首页 > 信息公开 > 中国银行泗县支行 > 办事服务 > 公共服务清单
阅读人次:  
【字体:

个人意外伤害保险投保单(适合企业法人)

发表时间:2014-11-16 14:15阅读人次: 信息来源:泗县人民政府
【字体:

个人意外伤害保险投保单(适合企业法人)

投   保  须  知

 

1.在填写本投保单之前,请您先仔细认真阅读投保单所附保险条款。阅读时请您特别注意保险条款中保险责任、责任免除、投保人/被保险人义务、赔偿处理以及其他免除保险人责任的条款内容,并听取保险人就条款内容、尤其是免除保险人责任的条款内容所作的说明,不明之处敬请咨询。

 

2.在您充分理解条款后,请用蓝黑、碳素墨水如实填写本投保单各项内容,并在适当的□加上“√”,字迹清晰(涂改无效)。我公司将严格为您所填写的内容保密。

 

3.根据我国《保险法》规定,如果投保人或被保险人因故意或重大过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的,本公司有权解除保险合同。所有告知事项以书面告知为准,口头告知无效。

 

4.本投保单所填写内容如有变动,请及时到我公司办理变更手续。

 

一、投保人信息

 

客户姓名

 

性别

□男 □女

出生日期

年    月   日

国籍

□中国   □        

 

证件类型

□身份证   □外国护照 □其它:           

证件号码

 

 

职业代码及类别

(请业务员协助填写)

移动电话

 

 

通讯地址

省/市辖市         市       区/县                               

邮政编码

 

 

工作单位名称

 

电子邮件

 

 

二、被保险人信息(如与投保人的关系为“本人”,本栏其它项目无需填写)

 

是投保人的

客户名称

职业代码及名称

性别

出生日期

证件类型

证件号码

 

本人

同   上

 

非本人:      

   

年    月   日

  

 

三、身故保险金受益人信息

□法定

□指定以下

 

被保险人姓名

受益顺序

受益人名称

证件类型

证件号码

受益份额

受益人是被保险人的

 

 

 

四、保障计划信息(意外残疾保险金额为意外身故保险金额的50%)

 

条款名称

条款责任

每人保险金额(元)

每人保险费(元)

 

 

□个人意外伤害保险(B款)

意外伤害身故

  

 

 

意外伤害残疾

  

 

 

总保险费

(大写):       万     仟     佰     拾      元      角     分(小写):           元

 

五、保险期间及争议处理

 

保险期间

  月,自       年     月     日零时起至       年     月     日二十四时止。

 

合同争议处理方式

  □诉讼        □提交                    仲裁委员会仲裁       

 

六、特别约定

 

第一受益人为中国银行                      。

 

受益金额为:编号为                 的借款合同仍未偿还的贷款本金余额,以保险金额为限。

 

七、询问及告知事项(若回答“是”,请在说明栏内详细告知)

 

询问

询问事项

被保险人

 

编号

如实回答

 

1

是否能正常工作或学习?

□是   □否

 

2

目前是否患有或曾经患有下列症状或疾病:精神疾病、恶性肿瘤、心绞痛、先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、心力衰竭、心肌梗塞、脑血管疾病、重症肌无力、多发性硬化、呼吸衰竭、肺心病、帕金森氏病、肝硬化、肾功能不全、再生障碍性贫血、白血病、淋巴瘤、癫痫、慢性酒精中毒、系统性红斑狼疮、阿尔兹海默氏病(老年痴呆症)、遗传性疾病、艾滋病及艾滋病毒携带者?

□是   □否

 

3

是否有智能、视力、听力、言语、咀嚼功能障碍?是否有脊柱或胸廓畸形?是否有头颅颜面、皮肤或肢体(四肢、手指、足趾)等部位缺损、畸形或功能障碍? 

□是   □否

 

4

是否投保其它保险公司的意外产品时未被承保、延期或附加条件承保?

□是   □否

 

5

申请投保的18周岁以下的未成年人现是否已在本保险公司或其他保险公司参保以死亡为给付保险金条件的人身保险?

□是   □否

 

6

被保险人每年固定收入约_________万元,主要来源: □工薪 □私营 □房屋出租 □其它_____________;

 

投保人每年固定收入约  _________万元,主要来源: □工薪 □私营 □房屋出租 □其它_____________。

 

 

 

 

投保人、被保险人声明:

 

我们(投保人)已经认真阅读并理解投保须知、所投保险种条款,确认对其中各项内容尤其是责任免除条款、合同解除条款均已完全理解并同意遵守。本投保单和告知事项栏所填写的各项内容均属真实,并作为本保险合同的组成部分,如有隐瞒或不实告知,贵公司有权解除保险合同,并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。

 

 

投保人签字:                                      被保险人或法定监护人签字:

 

投保申请日期:      年    月    日

 

 

保险公司填写栏

 

 

 

 

 

是否续保:    □是   □否

上年保单号

 

 

业务来源:              /                /                                        

 

代理/经纪人名称及代码:

 

业务员姓名及工号:

初审意见:

 

经办人姓名及工号:

                                 日期:      年   月   日

 

 

 

扫描二维码随身看资讯

正在阅读:个人意外伤害保险投保单(适合企业法人)