借款人意外伤害保险投保单（适合个人）

投  保  须  知

1.在填写本投保单之前，请您先仔细认真阅读投保单所附保险条款。阅读时请您特别注意保险条款中保险责任、责任免除、投保人/被保险人义务、赔偿处理以及其他免除保险人责任的条款内容，并听取保险人就条款内容、尤其是免除保险人责任的条款内容所作的说明，不明之处敬请咨询。

2.在您充分理解条款后，请用蓝黑、碳素墨水如实填写本投保单各项内容，并在适当的□加上“√”，字迹清晰（涂改无效）。我公司将严格为您所填写的内容保密。

3.根据我国《保险法》规定，如果投保人或被保险人因故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除保险合同。所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。

4..本投保单所填写内容如有变动，请及时到我公司办理变更手续。

一、投保人资料

客户姓名

性别

□男 □女

出生日期

年   月   日

国籍

□中国  □       

证件类型

□身份证  □外国护照 □其它：           

证件号码

职业代码及名称

（请业务员协助填写）

移动电话

通讯地址

省/市辖市         市       区/县       

邮政编码

工作单位名称

电子邮件

二、被保险人资料

是投保人的

客户名称

职业代码及名称

性别

出生日期

证件类型

证件号码

□本人

同  上

□非本人：        

+

三、借款合同信息

贷款银行

借款合同号

四、保障项目信息(意外残疾保险金额为意外身故保险金额的50%)

条款名称

条款责任

每人保险金额（元）

每人保险费（元）

借款人意外伤害保险

意外身故

意外残疾

总保险费

（大写）：           万     仟     佰     拾      元      角     分（小写）：              元

缴费计划

□趸缴，缴费日期：                  ；    □分期缴费，分       期。

保险期间

月，自       年     月     日零时起至       年     月     日二十四时止。

合同争议处理方式

□诉讼        □提交                    仲裁委员会仲裁      

五、特别约定

六、询问及告知事项

编号

询问事项

被保险人

1

是否能正常工作或学习？

□是  □否

2

目前是否患有或曾经患有下列症状或疾病：精神疾病、恶性肿瘤、心绞痛、先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、心力衰竭、心肌梗塞、脑血管疾病、重症肌无力、多发性硬化、呼吸衰竭、肺心病、帕金森氏病、肝硬化、肾功能不全、再生障碍性贫血、白血病、淋巴瘤、癫痫、慢性酒精中毒、系统性红斑狼疮、阿尔兹海默氏病（老年痴呆症）、遗传性疾病、艾滋病及艾滋病毒携带者？

□是  □否

3

是否有智能、视力、听力、言语、咀嚼功能障碍？是否有脊柱或胸廓畸形？是否有头颅颜面、皮肤或肢体（四肢、手指、足趾）等部位缺损、畸形或功能障碍？ 

□是  □否

4

是否投保其它保险公司的意外产品时未被承保、延期或附加条件承保？

□是  □否

5

被保险人每年固定收入约_________万元，主要来源: □工薪 □私营　□房屋出租 □其它_____________；

投保人每年固定收入约  _________万元，主要来源: □工薪 □私营　□房屋出租 □其它_____________。

投保人、被保险人声明：

本人所填写的投保单已附投保险种所对应的保险条款，且保险人已将投保险种对应的保险条款内容，特别是责任免除、投保人/被保险人义务、赔偿处理以及其他免除保险人责任的条款向本人作了明确说明，本人已充分理解。上述所填写内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。

投保人签字：                                                     被保险人签字：

投保申请日期：      年    月    日

是否续保：    □是    □否

上年保单号

业务来源：              /                /                                         

代理/经纪人名称及代码：

业务员姓名及工号：

初审意见：

                                 日期：     年   月   日

经办人姓名及工号：