泗县城镇居民基本医疗保险服务手册

[参保缴费篇]

哪些居民可以参加城镇居民基本医疗保险？

答：本县行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的各类在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。

“各类在校学生”指的是哪些人员？

答：是指各类全日制在校中，小学生（包括幼儿园、小学、初高中、职高、特殊学校、中专、技校等）。

“少年儿童”指的是哪些人员？

答：是指18周岁以下的少年儿童。

“其他非从业城镇居民”指的是哪些人员？

答：是指18周岁（含18周岁）以上，无固定职业、无稳定收入、未参加城镇职工基本医疗保险的城镇成年和老年居民；被征地人员（原参加新型农村合作医疗人员）以及灵活就业人员，也可以参加城镇居民基本医疗保险。

城镇居民参保应到哪里办理手续？

答：少年儿童和其他非从业城镇居民在居住地的乡镇、社区（居委会）社会保障所（站）就近办理参保、续保缴费手续；各类在校学生在学校统一办理参保、续保缴费手续。

办理参保、续保登记缴费手续时需提供哪些材料？

答：新参保者需提供二代身份证或户口簿，续保者需提供社会保障卡。

家长如何为“婴儿”办理参保手续？

答：婴儿（小于1周岁）办理户籍后，家长携带婴儿户口簿、出生医学证明可以随时县医保中心办理参保缴费手续。

每年参保、续保缴费时间是怎样规定的？

答：每年9月至11月月份为城镇居民基本医疗保险参保缴费期。婴儿（小于一周岁）不受城镇居民参保缴费期限制，可随时参保。

2017年度城镇居民参保个人缴费标准是多少？

答：每人150元(包括中小学、幼儿园学生)。

享受居民医保待遇的期限如何规定？

答：在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，2017年城镇居民基本医保、大病保险保障周期顺延至12月31日，个人不另增加缴费；自2018年起参保待遇年度统一改为自然年度。

新参保城镇居民如何制作金融功能社会保障卡？

答：新参保居民已经办理二代身份证的，携带其身份证和一张一寸白底彩照；尚未办理身份证的，携带其户口簿和一张一寸白底彩照到县建设银行或农村商业银行免费做卡。

参保居民金融功能社会保障卡丢失如何补办？

答：携带二代身份证到县政务大厅14号窗口（人社局信息中心）办理。

居民中断缴费再次参保，参保缴费待遇有何规定？

答：居民中断缴费再次参保的，只需登记原社会保障卡信息，缴纳当年个人应缴费用，原社会保障卡可以继续使用。中断缴费年度的医疗费用不予报销。

[就诊就医结算服务管理篇]

居民参保后如何看门诊？如何报销？

答：参保居民办理参保续保缴费手续时，在居住地附近，就近选择一家已经取得居民医保普通门诊定点资格的社区卫生服务站作为本人普通门诊定点医疗机构，参保年度内不得变更。

参保居民门诊就诊时应持本人社会保障卡到定点医疗机构就诊。单次最高支付限额80元，参保年度内累计最高支付限额400元。单次最高支付限额以下，符合规定的门诊费，门诊统筹基金支付50%，应由个人承担的费用本人直接与定点医疗机构结算。

居民在非定点普通门诊费用不予报销。

参保居民如何办理住院手续？如何报销？

答： 参保居民因病确需住院应持本人社会保障卡到我县基本医疗保险定点医院住院，交纳住院押金。

参保居民出院时，凭本人社会保障卡办理出院结算手续，付清个人承担的费用即可。

参保居民如何办理外转诊？外转诊如何报销？

答：参保居民因病确需外转诊治，经县医院或县中医院提出转诊意见，报县医保中心审批后可转市外医疗机构诊治。

治疗痊愈后，携带社会保障卡、邮政储蓄银行存折或卡，外转诊审批表，医院的发票、出院小结或者出院记录，费用清单、全套病历复印件等材料到县医保中心报销。.

参保居民门诊大病病种包括哪些？

答：门诊大病病种为：恶性肿瘤的放疗和化疗、慢性肾功能不全的透析治疗、再生障碍性贫血的输血、组织器官移植手术后的抗排异治疗、血友病替代疗法、儿童白血病的放化疗、先天性心脏病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等）。

参保居民门诊大病如何办理确认审批手续？

答：持二级及以上定点医疗机构或专科医院出具的病情资料：包括相关检查单、化验单、病历及治疗方案和县医院或中医院的意见等材料，到医保中心办理大病确认审批手续。

参保居民门诊大病医疗享受什么待遇？

答：已办理门诊大病确认审批手续的参保居民，一个参保年度内发生的门诊大病医疗费用比照住院有关规定报销。

参保居民长期慢性病病种包括哪些？

答：冠心病、高血压三级伴有脏器损害、糖尿病、精神病、慢性活动性肝炎。

参保居民如何办理长期慢性病确认审批手续？

答：应持近期二级医院的相关检查报告、病历资料和县医院或中医院的意见等材料，到医保中心办理确认审批手续。

参保居民长期慢性病享受什么待遇？

答：已办理长期慢性病确认审批手续的参保居民，在一个参保年度内，对诊治长期慢性病符合规定的门诊医疗费用，累计超过200元以上部分，按60%比例报销，统筹基金最高支付限额为1000元。

参保居民能否持社会保障卡到药店购药？

答：不能。

参保居民外地因急诊住院如何报销？

答：参保居民外地因急诊就近住院治疗的，要在24小时内向县医保中心报告备案。经审核确认后，对符合规定的医疗费用个人先自付5%后，再按本地住院规定报销。

哪些医疗康复项目纳入城镇居民基本医疗保障范围？

答：以治疗性康复为目的的9种医疗康复项目纳入基本医疗保障范围，分别是：运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。

参保居民需门诊医疗康复，如何办理申请审批手续？

答：应持二级及以上医疗机构的相关病历资料和县医院或中医院的意见等材料，到县医保中心办理确认审批手续。

婴儿参保后，医疗待遇如何规定？

答：对年龄不满三个月（含三个月）参保的婴儿，自出生之日起享受居民医保待遇；对年龄三个月以上参保的婴儿，自缴费之日起享受医保待遇。

[保险待遇篇]

参保居民普通门诊待遇如何？

答：参保居民持社会保障卡到本人选定的普通门诊定点医疗机构就诊，单次最高支付限额80元，符合规定的门诊费用，门诊统筹基金支付50%。参保年度内累计最高支付限额400元。

参保居民住院待遇如何？

答：18周岁以下的参保居民和在校学生在一个缴费年度内发生的医疗总费用最高支付限额为20万元，其它参保居民为15万元。 城镇居民连续参保，从第二年度起医疗总费用最高支付限额提高5万元。

参保居民在规定的进入统筹报销范围内发生的医疗费用超出起付标准以上，其报销比例按一、二、三级医院，分别支付85%、80%、70%；连续参保，从第二年起报销比例提高到90%、85%、75%。

中断缴费再次参保，享受新参保待遇。

"起付标准"是如何规定的？具体是多数？

答：“起付标准”又称起付线，是指城镇居民基本医疗保险基金开始支付前，按规定必须由参保城镇居民个人负担的医疗费用额度，通常也称为基金支付的“门槛”费。

住院起付标准为：三级医院900元、基层二级550元、一级及以下医院300元、乡镇卫生院、社区卫生服务中心200元。

什么是统筹基金最低支付比例？

答：对参保居民符合规定的住院医疗费用（不含生活用品等非医疗费用），实际报销比例不低于45%。

参保居民转往外地住院有何待遇？

答：已办理转诊手续的参保居民，其发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，由个人先自付5%后，再享受市内住院医疗待遇。

参保居民医疗康复有哪些待遇？

答：参保城镇居民住院医疗康复，享受住院医疗待遇；已审批为门诊医疗康复的，享受长期慢性病医疗待遇。

在校学生发生意外伤害报销医疗费用有何规定？

答：对学生发生的无责任人意外伤害事故，其门（急）诊医疗费用，对符合规定的医疗费用超过50元以上，8000元以下的，由统筹基金报销75%。

在校学生发生无责任人意外伤害事故死亡的，有何待遇？

答：在校学生发生无责任人意外伤害事故死亡的，由统筹基金一次性支付10000元。

在校学生被动物咬、抓伤的门诊医疗费用，如何报销？

答：在校学生被动物咬、抓伤的门诊医疗费用，在参保年度每人享受一次定额报销200元。

参保城镇居民分娩有医疗补助吗？

答：符合计划生育政策的参保城镇居民在定点医疗机构分娩的，按平产600元，剖腹产1200元给予定额补助。

[相关责任篇]

参保居民应当履行哪些义务？

答：1、按时足额缴纳个人参保费用。

2、配合定点医疗机构治疗，按规定结算医疗费用。

3、不得将个人社会保障卡卡转借他人使用。

4、遵守城镇居民基本医疗保险政策和定点医疗机构的相关规定。

哪些医疗费用医保基金不支付？

答：参保居民在下列情况发生的医疗费用，医保基金不予支付：

1.在非城镇居民定点医疗机构发生的费用；

2.城镇居民中断缴费期间发生的费用；

3.未经批准自行转市外就医发生的费用；

4 .城镇居民基本医疗保险三个目录外的费用；

5.应当由第三人负担的；

6.在境外就医的。

7..其他不符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围的。

参保居民骗取医疗保险基金将如何处理？

答：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（1）将社会保障卡转借他人使用或冒名就诊、住院的；

（2）伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；

（3）提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料，骗取医疗保险基金的;

（4）超剂量、超范围购药、囤积药品和检查治疗项目等套取医疗保险基金的；

（5）以药换药（物）、转卖药品和检查治疗项目等骗取医疗保险基金行为的。

对哪些医疗服务违规行为可举报投诉？

答：（1）擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定,增加医疗保险基金支出或者参保居民个人负担的；

（2）定点医疗机构将门诊病人挂名住院或冒名住院，将非医疗保险的病种、药品、项目恶意列入医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的；

（3）定点医疗机构为参保居民提供虚假证明材料,造成医疗保险基金损失的;

（4）其他严重违反医疗保险规定和侵害参保居民利益的。

发现违规行为到哪里举报投诉？

答：（1）任何单位与个人针对符合举报投诉范围的行为，均可向县医保中心举报投诉。

（2）举报投诉形式不限，举报人可采用来人、来信或者来电话等多种形式进行举报，提倡实名举报；

（3）医保中心接到举报后，应当及时组织有关人员对举报事项进行核查，向举报人通报查处情况；并为举报个人和单位保密。

泗县居民医保热线电话是多少？

泗县医保中心：7096671

泗县居民医保举报监督电话是多少？

泗县医保中心：7022787