安徽省公共场所卫生许可申请相关表格

申请单位名称

经济性质

法定代表人/负责人

具体（委托）经办人

单位地址

经办人联系电话

职工总数

应体检人数

营业面积

固定资产（万元）

申请许可项目：

申请材料及要求：

（一）卫生许可证申请书；

（二）企业名称预先核准证明（或营业执照）复印件；

（三）法定代表人或负责人身份证明复印件和资格证明，具体（委托）经办人的身份证明和资格证明；

（四）房屋所有权证明或房屋租赁合同；

（五）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；

（六）一年内具有资质的检测机构出具的卫生检测报告；

（七）具有资质的评价机构出具的集中空调通风系统卫生学评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所需提供）；

（八）从业人员的名单及从业人员健康合格证明复印件、卫生知识培训合格证明；

（九）公共场所卫生管理组织、制度。

卫生设施和设备：

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人/负责人（签字）：                    申请单位（公章）

年     月     日

申请单位名称

卫生许可证编号

卫生许可证发证日期

卫生许可证有效期限

申请变更内容（在相应“口”内打勾）

口 单位名称

口 法定代表人或者负责人

□ 路名或门牌号（非迁址）

申请材料要求：

（一）卫生许可证变更申请书；

（二）卫生许可证原件；

（三）法定代表人/负责人身份证明复印件和资格证明，具体（委托）经办人的身份证明复印件和资格证明；

（四）变更单位名称需提供：有关部门核准的证明材料（如变更前后的工商营业执照）；

变更法定代表人或负责人需提供：上级主管部门出具的任职证明或有关部门核准的证明材料（如变更前后的工商营业执照）；

变更路名或门牌号需提供：有关部门出具的路名或门牌号变更证明。

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人/负责人（签字）：                 申请单位（公章）

年     月     日

申请单位名称

单位地址

法定代表人/负责人

邮政编码

具体（委托）经办人

联系电话

卫生许可证编号

卫生许可证

发证日期

卫生许可证有效期限

申请材料要求：

（一）卫生许可证补发申请书；

（二）营业执照复印件；

（三）法定代表人或负责人身份证明复印件，具体（委托）经办人的身份证明复印件和资格证明；

（四）损坏了的卫生许可证、卫生许可证副本或复印件，许可证遗失的提交刊载遗失声明的当地主要报刊原件。

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人/负责人（签字）：                申请单位（公章）

年     月     日

申请单位名称

法定代表人/负责人

单位地址

职工总数

应体检人数

申请复核的许可事项

卫生许可证编号

许可证发证时间

许可证有效期限

具体（委托）经办人

联系电话

申请材料要求：

（一）卫生许可证复核申请书；

（二）两年复核期内，公共场所卫生许可事项执行和变动情况自查报告（被许可公共场所项目的基本卫生条件和有关卫生法律、法规和规章及相关卫生标准、规范执行状况，卫生管理制度执行情况，卫生许可证载明事项的变更情况）；

（三）一年内的卫生检测报告；使用集中空调通风系统的，应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测或者评价报告；

（四）从业人员健康体检合格证明复印件和卫生知识培训合格证明；

（五）营业执照复印件；

（六）卫生许可证原件。

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人/负责人（签字）：                 申请单位（公章）

年     月     日

申请单位名称

法定代表人/负责人

单位地址

职工总数

应体检人数

申请延续的许可项目

卫生许可证编号

许可证发证时间

许可证有效期限

具体（委托）经办人

联系电话

申请材料要求：

（一）卫生许可证延续申请书；

（二）四年有效期内，公共场所卫生许可事项执行和变动情况自查报告（被许可公共场所项目的基本卫生条件和有关卫生法律、法规和规章及相关卫生标准、规范执行状况，卫生管理制度执行情况，卫生许可证载明事项的变更情况，公共场所改建、扩建及预防性卫生审查情况，卫生设备设施、布局改动情况）；

（三）一年内的卫生检测报告，使用集中空调通风系统的，应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测或者评价报告；

（四）从业人员健康体检合格证明复印件和卫生知识培训合格证明；

（五）营业执照复印件；

（六）卫生许可证原件。

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人/负责人（签字）：              申报单位（公章）

年     月     日