放射诊疗许可校验申请表

医疗机构名称

地 址

法人代表

邮 编

联 系 人

电 话

传 真

许可证编号

放射工作人员数

有 效 期

年      月     日 至            年      月      日

许 可 项 目

放射治疗□

立体定向（X刀）治疗□

立体定向（γ刀）治疗□

医用加速器治疗□

质子治疗□

中子治疗□

其他放射治疗项目□

钴-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

重离子治疗□

核医学□

PET影像诊断□

CT-PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

γ骨密度测量□

籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□

CR影像诊断□

DR影像诊断□

其它X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□

普通X射线机影像诊断□

牙科X射线影像诊断□

提 交 资 料

1、《放射诊疗许可证》正、副本；                                  □

2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》；              □

3、校验周期内放射诊疗工作总结；                                  □

4、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；                      □

5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告；                    □

6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告；                        □

7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料；                      □

8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；                  □

9、放射事件发生与处理情况。                                      □

射线装置

装置名称

型号

生产厂家

设备编号

主要参数

所在场所

非密封型放射性同位素

核素名称

用途

物理状态

最大等效日操作量(Bq)

最大等效年操作量(Bq)

操作场所

工作场所

级别(个数)

甲级

□(   )

乙级

□(   )

丙级

□(   )

密封型放射性

同位素

核素名称

活度(Bq)

活度测量日期

生产厂家

所在场所

含密封源装置

编号

装置名称

型号

生产厂家

放 射 源

所在场所

核素名称

活度(Bq)

活度测量日期

申请单位意见

法定代表人（签字）                申请单位（公章）

年    月    日

审核

机构

意见

经办人(签章)                   审核机构(盖章)

年     月     日

卫生

行政

部门

审查

意见

经办人(签章)                   卫生行政部门(盖章)

年     月     日

许可

证校验日

期及

编号

日期：          年    月    日

编号：          证字(         )第        号