泗县高血压、2型糖尿病一体化管理试点

项目工作方案

为进一步推进高血压、2型糖尿病防治工作深入开展，探索建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的合理就医秩序，根据省卫健委《安徽省高血压、2型糖尿病一体化管理试点项目指导方案》，结合我县实际，制定本方案。

一、工作目标

到2025年，通过实施城乡居民“两病”一体化管理及其相关危险因素干预措施，有效推进医防融合，提高“两病”控制率、降低“两病”并发症住院人数。

（一）一体化管理的“两病”患者占辖区管理的高血压患者、2型糖尿病患者的比例不少于70%,“两病”并发症住院人数降低10%左右。

（二）在“两病”家庭医生签约服务基础上，稳步拓展其他慢性病患者、重点人群有偿签约范围，全人群签约服务覆盖率达50%以上，重点人群签约率达80%以上，有偿签约服务率达15%。

（三）以实施“两病”家庭医生签约服务为中心，建立健全县级医疗机构、疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构间的协调分工机制，实施规范化的诊断治疗和个体化的行为干预指导，实现全程、动态的疾病管理与健康促进，逐步建立以“两病”病人为中心，医疗、预防和保健为一体的综合服务模式。

二、工作内容

（一）确定一体化管理对象

1.目前我县基本公共卫生服务信息系统中已登记在册的患者经过信息核实、确认无误后纳入管理对象范围。

2.医疗机构在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现的血压、血糖异常者，按规范诊断标准确诊后，确定纳入基层医疗机构管理的“两病”患者。

（二）实施家庭医生签约服务一体化管理

1.组建一体化管理家庭医生团队：紧密型县域医共体牵头医院负责组建由医共体牵头医院、乡镇卫生院和村卫生室“两病”医生组成的一体化管理家庭医生团队（附件4），明确各层级家庭医生的职责。每个一体化管理家庭医生团队医护人员至少6人（牵头医院、乡镇卫生院医护各1人、专业公共卫生机构医生1人、村医1人），原则上团队中乡镇卫生院医生负责的村（社区）不超过5个，医共体牵头医院医生负责的镇不超过5个。

2.确定一体化管理服务包：根据“两病”防治指南，结合我县“两病”患病情况和医保基金、基本公共卫生服务经费（含试点项目经费）水平，聚焦“两病”患者心脑血管病风险评估和并发症筛查等，根据2024年度泗县家庭医生签约服务包内容，定制针对不同“两病”患者的一体化管理服务包，具体方法见《高血压患者一体化管理服务包》、《2型糖尿病患者一体化管理服务包》。

3.分类评估和疾病管理：根据社区网格化划分、患者选择，家庭医生团队对纳入管理的“两病”患者，按照患者临床症状、危险因素水平等进行红、黄、绿分级，针对患者不同情况签订相应服务包，明确患者一体化管理干预目标，并根据服务包内容确定团队成员具体任务。通过发放服务手册、公众号推送信息、短信提醒等方式让患者知晓应该接受的服务和时间。利用预约门诊就诊、电话追踪和家庭访视、辅助检查等，为病人提供健康生活方式指导、用药治疗与指导、行为干预和生活功能康复训练指导等服务。

（三）开通双向转诊

1.依托紧密型县域医共体，制定符合我县实际情况的“两病” 转诊程序和管理办法，建立双向转诊分工协作机制（附件5）。

2.基层医疗卫生机构向医共体牵头医院转诊纳入管理的“两病”门诊和住院患者，建立转诊“绿色通道”，享受免普通挂号费、优先诊疗和住院服务；医共体牵头医院将经治疗稳定、符合下转标准的患者，转到基层医疗卫生机构，实现无缝隙转诊。

3.医共体牵头医院预留部分专家预约诊号给家庭医生团队，用于满足纳入管理的“两病”患者优先诊疗需求。

（四）开展健康教育和健康促进

一体化管理家庭医生团队针对“两病”患者的具体情况，提供针对性的健康教育，开展个性化生活方式干预（包括营养干预、运动干预、戒烟干预等，明确“两病”患者体重和BMI目标值），组织引导“两病”患者成立自我管理小组等互助组织并加强指导。推荐通过信息化手段向患者推送个性化生活方式干预指导建议。医共体牵头医院、基层医疗卫生机构和疾病预防控制机构要针对“两病”开展健康教育，创造支持性环境，宣传普及健康知识，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康方式，改变不良生活习惯，提高人群自我保健意识，预防控制高血压、2型糖尿病的危险因素及相关疾病发生。

（五）启动“两病”一体化门诊建设

2024年选择不低于2家有条件的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）开展“两病”一体化门诊建设试点，并根据试点情况逐步推广。一体化门诊应设置在相对独立的区域，按照便于诊疗和健康管理原则进行内部功能布局划分，具体可包括诊前服务区、候诊区（健康宣教室）、全科诊室、检查区，所有功能区宜设置在同一楼层，使用统一的标识标牌。对于检查设备暂时无法满足项目实施的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）应预留检查区空间，依托医共体等资源，通过移动下沉医疗设备的方式，安排固定时间，为预约的“两病”患者提供一站式便捷服务。

（五）建立绩效考核机制

县卫生健康委建立绩效考核机制，制定《泗县“两病”一体化管理绩效考核指标（试行）》（附件6），将一体化管理率、“两病”基层就诊率、血压/血糖控制率、“两病”住院人数变化和双向转诊情况等作为基层医疗卫生机构、一体化管理家庭医生团队、牵头医院的绩效评价指标，每半年至少开展一次绩效考核，考核结果与医保结算资金和项目经费拨付挂钩。基层医疗卫生机构、医共体牵头医院定期对一体化管理团队成员进行考核，根据工作数量（工分值）和质量结算团队成员签约服务费用。

三、职责分工

（一）县卫生健康委负责制定“两病”一体化管理工作方案、开展培训；负责组建一体化管理家庭医生团队，明确团队各成员的基本职责，结合实际确定一体化管理服务包内容，确定签约服务包经费中基层医疗卫生机构、医共体牵头医院等机构分摊比例；负责开发一体化管理信息模块；对一体化管理家庭医生团队、基层医疗卫生机构和医共体牵头医院进行绩效考核并做好结果应用。

（二）医共体牵头医院、疾病预防控制中心根据《高血压一体化管理服务指南（试行）》、《2型糖尿病一体化管理服务指南（试行）》、相关诊疗规范、基本公共卫生服务规范等，为一体化管理工作提供业务指导、技术支持、质量控制和相关保障。

（三）医共体牵头医院应成立“公共卫生科”，树立大健康理念，实行信息共享，定期将确诊的“两病”患者信息反馈至属地基层医疗卫生机构。组织协调医共体内“两病”一体化管理试点项目工作开展。一体化管理家庭医生团队作为“两病”一体化管理工作的实施主体，落实纳入管理患者日常诊疗、健康管理等服务。

四、实施步骤

（一）前期准备（2023年11月）

按照省级统一部署开展基线调查，摸清辖区内高血压、糖尿病人底数和血压、血糖、住院费用等基本情况，报市卫健委同意后，确定不同类型“两病”患者服务包内容，制定项目实施方案，开展相关人员的业务培训，启动“两病”一体化信息化建设。采取各种形式，以基层医疗卫生机构负责人、全体医务人员和所有社会公众为宣传对象，广泛开展宣传工作，确保群众及时、全面、准确地了解慢性病一体化管理，营造良好的社会氛围。

（二）全面开展（2023年12月开始持续开展）

组建一体化管理家庭医生团队，确定“两病”一体化管理对象，根据患者分级签订不同服务包，按照服务包内容和频次开展履约服务，建立健全支持一体化管理的相关制度和机制，创造有利于项目实施的环境，定期评估一体化管理效果，逐步完善“两病”一体化管理方案。进一步完善信息化建设，确保“两病”患者家庭医生签约、履约、双向转诊等闭环管理通过信息化实现。探索“两病”患者基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关流程及制度建设。

（三）总结评估（2025年10月—12月）

完成我县一体化管理考核评估，完善实施方案和内容，并总结提炼先进做法和成熟经验，加以推广应用。

五、工作保障

（一）组织保障。县卫健部门成立项目领导组（附件1），负责该项工作的领导与协调。定期召开会议，协调督促落实高血压、2型糖尿病一体化管理措施。依托县医院、县中医医院、县疾控中心成立专家指导组，作为县级“两病”一体化管理指导机构，开展有关技术支持、培训指导、质量控制、绩效考核等工作。

（二）资金保障。根据省财政厅、省卫生健康委《关于清算下达2023年中央和省财政部分卫生健康补助资金的通知》（皖财社〔2023〕563号），项目经费统筹用于家庭医生签约服务包补助、信息化改造、基线调查、人员培训等。其中基础服务包由原12项基本公共卫生项目资金承担，“两病”患者一体化管理服务包费用由本项目经费、医保基金、原12项基本公共卫生服务经费和签约对象共同承担。项目资金采取“先预拨后结算”方式，按照签约人数、种类和服务包价格的70%预拨至项目执行单位，根据绩效考核结果结算各执行单位项目资金。资金原则上应在当年执行完毕，确须跨年度支出的项目资金，按照有关规定商同级财政结转至次年使用。

（四）医保政策保障。县卫健委会同医保局以合理补偿成本，有利于减轻签约居民负担的原则核定一体化管理项目有偿服务包价格。对纳入一体化管理的“两病”住院患者经双向转诊的住院可作为连续住院，上转患者住院起付线仅补差额部分，下转患者住院起付线不再另外收取，在相应医院内发生的住院医疗费用按规定比例分别给予报销。

（五）薪酬待遇保障。合理测算家庭医生签约服务费结算标准，原则上将不低于70%的签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配，签约服务费在考核后拨付。医疗机构要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。家庭医生签约服务收入不纳入绩效工资总额。

（六）信息化保障。加强信息化建设，依托现有的基层医疗卫生机构信息系统，鼓励应用人工智能可穿戴设备技术，积极开发“两病”一体化签约服务管理系统，结合基本公共卫生服务“两卡制”要求，每次履约利用人脸识别、身份证读卡、电子健康卡等方式开展身份认证，系统记录每次经过认证的履约服务工分值，实现县域内医疗、医保、基本公共卫生等信息互联互通，确保相关服务落实落细。

附件：1.泗县高血压、2型糖尿病一体化管理试点项目工作领导小组

2.高血压一体化管理服务指南（试行）

3. 2型糖尿病一体化管理服务指南（试行）

4.泗县“两病”一体化项目签约服务团队

5.医共体内“两病”双向转诊流程图

6.泗县“两病”一体化管理绩效考核指标

附件1：

泗县高血压、2型糖尿病一体化管理试点项目工作领导组

组  长：李宝军  县卫健委党组书记

        覃兰芳  县卫健委主任

副组长：王  韬  县财政局党组成员、副局长

        张永森  县医保局党组成员、副局长

周  维  县卫健委副主任

刘  洁  县计划生育协会秘书长

成  员: 刘文武  县人民医院院长

张士虎  县中医院院长

仝云燕  县疾控中心主任

韩  杰  县卫健委财务股负责人

薄晓磊  县卫健委基卫股负责人

关  阳  县卫健委规财股股长

王  飞  县卫健委疾控妇幼股负责人

韩家富  县疾控中心副主任

曹金飞  县人民医院医务科科长

高  猛  县中医院医务科科长

王  伟  县人民医院医共体办公室主任

        王  剑  县中医院医共体办公室主任

        段崇宏  县人民医院公共卫生科科长

        高名册  县中医院公共卫生科科长

附件2：

高血压一体化管理服务指南（试行）

一、适用范围

泗县辖区内。

二、管理对象

基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室）在管的高血压患者；其他医疗卫生机构在日常高危人群健康监测、诊疗过程或健康体检中发现的血压异常者，按《国家基层高血压防治管理手册（2020版）》诊断标准确诊后，新纳入基层医疗机构管理的高血压患者。

三、服务流程

（一）确定管理对象

1.目前基本公共卫生服务信息系统中已登记在册的患者，经和医保信息系统比对等方式进行核实，确认无误后纳入管理对象范围。

2.医疗卫生机构、各体检中心在日常高危人群健康监测、诊疗过程或健康体检中发现的血压异常者，按最新《国家基层高血压防治管理手册》诊断标准确诊后，纳入基层医疗机构管理的高血压患者。

（二）建立/更新健康档案

1.基层医疗卫生机构对新诊断为高血压患者按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，建立/更新居民电子健康档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、患者随访服务记录表等），实行首诊医生负责制。

2.上级医院每月将高血压患者信息推送至居民常住地基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构对推送的患者信息及时整理、归档，做好电子健康建立/更新电子健康档案后续工作。

（三）确定分级

结合“两病”患者近期就诊或电子健康档案信息，将高血压患者根据实际情况分为红、黄、绿三个等级，原则上红标患者由牵头医院重点管理与治疗，社区卫生服务中心、镇卫生院协同管理和服务；黄标、绿标患者由社区卫生服务中心、镇卫生院管理与治疗，社区卫生服务站、村卫生室协同管理和服务。各个色标区分如下：

绿标：血压达标，无不适；

黄标：血压超范围（收缩压≥140mmHg且＜180mmHg和或舒张压≥90mmHg且＜110mmHg），但还未达到急危值可有不适，一年内无新发靶器官损害；

红标：血压达危值（收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg）、一年内有新发靶器官损害、伴有并发症，满足其中任意一项或以上的情况。

（四）签订家庭医生服务协议

根据高血压患者分级等情况，建议服务对象选取合适的签约服务包，在患者自愿的基础上，确定家庭医生团队和具体服务包种类，签订相关服务协议。原则上绿标患者签订基础服务包，黄标患者签订有偿升级服务包，红标患者签订有偿个性化服务包。若绿标患者签订基础服务包后病情加重，可加签有偿升级服务包或有偿个性化服务包。具体签约服务包种类、内容、频次、成本等见附件。

（五）规范开展履约服务

1.对每一位纳入管理的高血压患者，每年提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。

①对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg 基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。

②对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

④对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，鼓励“两病”患者成立自我管理小组、健康社团等互助组织并加强指导，告知患者出现哪些异常时应立即就诊。

2.根据签订的服务项目内容和频次，由家庭医生团队提供相应的服务。相关辅助检查项目原则上在基层医疗卫生机构完成，确无服务能力的，应预留检查区空间，依托医共体等资源，通过移动下沉医疗设备的方式，安排固定时间，为预约的“两病”患者提供一站式便捷服务。

（六）双向联动转诊

1.高血压患者在基层医疗卫生机构接受规范健康管理或诊疗服务，对需上转诊的患者，通过“绿色通道”及时转诊，享受免普通挂号费、优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊，同时将该类患者变更为“红色”。

2.医共体牵头医院对上转的患者进行诊断，并制定治疗方案，患者出院或经门诊两次随访稳定，符合下转标准，经转诊前与患者充分沟通，下转至基层医疗卫生机构，同时将该类患者变更为“黄色”。

3.乡镇卫生院/社区卫生服务中心对病情稳定，血压控制正常或已达标，已提供规范、稳定的药物治疗方案，需长期随访者，由村卫生室/社区卫生服务站协同健康管理，同时将该类患者变更为“绿色”。

四、服务要求

（一）夯实一体化管理防治网络。依托辖区公共卫生单位、医共体牵头医院成立慢病患者管理中心，镇卫生院、社区卫生服务中心设置慢病患者管理分中心，建立和夯实高血压防治网络。村卫生室纳入乡镇卫生院、社区卫生服务中心统一管理。明确各级管理中心的具体职责和要求。推进乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展“两病”一体化门诊建设。

（二）组建一体化管理家庭医生团队。依托医共体组建由村卫生室、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、医共体牵头医院高血压、2型糖尿病医生组成的一体化家庭医生团队，明确各层级医生的职责。原则上，团队中村卫生室医生负责协同高血压相关健康教育，筛查、识别高血压患者，对已确诊的高血压患者进行长期随访管理；团队中乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生负责高血压患者（包括部分有并发症的高血压患者）的诊断及基本治疗；团队中牵头医院医生负责高血压急症、合并心脑血管疾病的高血压，以及基层医疗卫生机构因血压连续两次控制不满意等情况转诊的高血压患者的诊治。

（三）搭建一体化管理信息模块。依托现有的基层医疗卫生机构信息系统搭建一体化管理模块/系统，能够实现在线签约、在线履约、红黄绿自动分级并标识、相关辅助检查记录自动获取、身份认证、工分值记录、双向转诊、绩效考核、数据自动更新至电子健康档案、统计分析、报表合成等相关功能，并在县域范围内和牵头医院的电子病历、LIS等互联互通。

五、相关附件

高血压诊断标准、各类签约服务包参考内容、双向转诊参考标准。

附：

表1 诊室及诊室外高血压诊断标准

注：*平均血压。

靶器官损害判断

1、左心室肥厚（心电图Sokolow-Lyon电压＞3.mV户Cornell乘积＞244mV.ms；超声心动图左心室的重量指数：男≥115g/m2，女≥15g/m2）

2、颈动脉超声；颈动脉内膜中层厚度≥0.9㎜或动脉粥样斑块

3、蛋白尿和（或）血肌酐浓度轻度升高；男性115∽133umol/L（1.3∽1.5mg/dl）；女性107∽124umol/L（1.2∽1.4mg/dl）

是否并存临床疾病判断

1、脑血管疾病（缺血性或出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）

2、心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、心房纤颤）

3、糖尿病

4、肾脏疾病（血肌酐浓度升高；男性≥133umol/L（1.5mg/dl）；女性≥124umol/L（1.4mg/dl）

5、外周血管疾病

6、视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）

表2  高血压患者一体化管理服务包

表3 双向转诊参考标准

附件3：

2型糖尿病一体化管理指南（试行）

一、适用范围

泗县辖区内。

二、管理对象

基层医疗卫生机构（镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室）在管的2型糖尿病患者；其他医疗卫生机构在日常高危人群健康监测、诊疗过程或健康体检中发现的血糖异常者，按诊断标准确诊后，新纳入基层医疗机构管理的2型糖尿病患者。

三、服务流程

（一）确定管理对象

1、目前基层医疗卫生信息系统中已登记在册的患者，经和医保信息系统比对等方式进行核实，确认无误后纳入管理对象范围。

2、医疗卫生机构、各体检中心在日常高危人群健康监测、诊疗过程或健康体检中发现的血糖异常者，按最新《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准确诊后，纳入基层医疗机构管理的2型糖尿病患者。

（二）建立/更新健康档案

1.基层医疗卫生机构对新诊断为2型糖尿病患者按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，建立/更新居民电子健康档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、患者随访服务记录表等），实行首诊医生负责制。

2.上级医院每月将糖尿病患者信息推送至居民常住地基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构对推送的患者信息及时整理、归档，做好电子健康建立/更新电子健康档案后续工作。

（三）确定分级

将2型糖尿病患者根据实际情况分为红、黄、绿三个等级，原则上红标患者由牵头医院重点管理与治疗，社区卫生服务中心、乡镇卫生院协同管理和服务；黄标、绿标患者由社区卫生服务中心、乡镇卫生院管理与治疗，社区卫生服务站、村卫生室协同管理和服务。各个色标区分如下：

绿标：糖化血红蛋白≤7%，如合并高血压需血压≤130/80mmHg，无低血糖及心慌胸闷等不适；

黄标：7%＜糖化血红蛋＜9%，或血糖＞3.0且≤3.9mmol/L，或血压和或血脂长期未达标但还未达到急危值，可有不适，一年内无新发靶器官损害；

红标：血糖≤3.0mmol/L，或空腹血糖≥13.9mmol/L或糖化血红蛋白≥9%或尿酮体阳性（排除药物影响），或收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg，或一年内有新发靶器官损害，或伴有并发症，满足其中任意一项或以上的情况。

（四）签订家庭医生服务协议

根据2型糖尿病患者分级等情况，建议服务对象选取合适的签约服务包，在患者自愿的基础上，确定家庭医生团队和具体服务包种类，签订相关服务协议。原则上绿标患者签订基础服务包，黄标患者签订有偿升级服务包，红标患者签订有偿个性化服务包。若绿标患者签订基础服务包后病情加重，可加签有偿升级服务包或有偿个性化服务包。具体签约服务包种类、内容、频次、成本等见附件。

（五）规范开展履约服务

1.对糖尿病患者，每年提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。

①对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。

②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

④对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，鼓励“两病”患者成立自我管理小组、健康社团等互助组织并加强指导，告知患者出现哪些异常时应立即就诊。

2.根据签订的服务项目内容和频次，由家庭医生团队提供相应的服务。相关辅助检查项目原则上在基层医疗卫生机构完成，确无服务能力的，应预留检查区空间，依托医共（联）体等资源，通过移动下沉医疗设备的方式，安排固定时间，为预约的“两病”患者提供一站式便捷服务。

（六）双向联动转诊

1、糖尿病患者在基层医疗卫生机构接受规范健康管理或诊疗服务，对需上转诊的患者，建立转诊“绿色通道”，享受免普通挂号费、优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊，同时将该类患者变更为“红色”。

2、医共体牵头医院对上转的患者进行诊断，并制定治疗方案，患者出院或经门诊两次随访稳定，符合下转标准，经转诊前与患者充分沟通，下转至基层医疗卫生机构，同时将该类患者变更为“黄色”。

3、乡镇卫生院/社区卫生服务中心对病情稳定，血糖控制正常或已达标，已提供规范、稳定的药物治疗方案，需长期随访者，由村卫生室协同健康管理，同时将该类患者变更为“绿色”。

四、服务要求

（一）夯实一体化管理防治网络。依托辖区公共卫生单位、医共体牵头医院设立慢病患者管理中心，镇卫生院、社区卫生服务中心设置慢病患者管理分中心，建立和夯实糖尿病防治网络。村卫生室、社区卫生服务站纳入乡镇卫生院、社区卫生服务中心统一管理。明确各级管理中心的具体职责和要求。推进乡镇卫生院（社区卫生服务中心）开展“两病”一体化门诊建设。

（二）组建一体化管理家庭医生团队。依托医共体组建由村卫生室、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、医共体牵头医院高血压、2型糖尿病医生组成的一体化家庭医生团队，明确各层级医生的职责。原则上，团队中村卫生室医生负责糖尿病一、二级预防，即开展糖尿病相关健康教育，筛查、识别糖尿病患者，对已确诊的2型糖尿病患者进行长期随访管理；团队中乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生完成2型糖尿病患者（包括部分有并发症的2型糖尿病患者）的诊断及基本治疗；团队中牵头医院医生负责对疑似糖尿病急危重症患者进行评估、诊断及治疗，对需明确诊断和分型者、治疗困难及并发症严重患者明确诊断并确定治疗方案，对基层医疗卫生机构因血糖连续两次控制不满意等情况转诊的糖尿病患者进行诊治。

（三）搭建一体化管理信息模块。依托现有的基层医疗卫生机构信息系统搭建一体化管理模块/系统，能够实现在线签约、在线履约、红黄绿自动分级并标识、相关辅助检查记录自动获取、身份认证、双向转诊、绩效考核、数据自动更新至电子健康档案、统计分析、报表合成等相关功能，并在县域范围内和牵头医院的电子病历、LIS等互联互通。

五、相关附件

糖尿病风险评分表、各类签约服务包参考内容、双向转诊参考标准。

附：         

表1：糖尿病筛查风险评分表

注：判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分≥25必须行OGTT，确定是否患糖尿病。

表2  2型糖尿病患者一体化服务包

表3：双向转诊标准

附件4：

泗县“两病”一体化项目签约服务团队

附件5：

医共体内“两病”双向转诊流程图

附件6：

泗县“两病”一体化管理绩效考核指标

抄送：宿州市卫健委

泗县卫生健康委员会               2024年1月24日印发