泗县人民政府办公室关于印发泗县2019年城乡居民大病保险实施方案的通知

各乡镇人民政府，县经济开发区管委会，县政府有关部门：

     经县政府同意，现将《泗县2019年城乡居民大病保险实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

                      2019年1月12日

（此件公开发布） 

泗县2019年城乡居民大病保险实施方案 

为进一步提高重大疾病医疗保障水平，建立健全多层次医疗保障体系，切实解决参保农民因病致贫、因病返贫问题，根据《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办发〔2015〕55号）、安徽省农村合作医疗管理办公室《关于做好2019年城乡居民补偿实施方案调整工作的通知》（皖农合医〔2018〕85号）和《泗县人民政府办公室关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（泗政办发〔2017〕18号）精神，结合我县实际，制定本实施方案。

一、原则与目标

坚持“以人为本、政府主导、专业承办、政策联动”的原则，进一步巩固我县城乡居民大病保险制度，提高筹资和保障水平，并通过紧密衔接城乡居民基本医疗保障、医疗救助、财政兜底等制度，有效减少参保居民大病患者家庭灾难性医疗支出。商业保险公司承办城乡居民大病保险，加强承办能力建设，推进大病保险即时结报与简便结报，提高工作效能。

二、资金筹集

城乡居民大病保险资金以县为单位筹集，按当年城乡居民参保人均60元标准从当年统筹资金中列支，根据大病保险运行及政策调整等实际情况，人均筹资标准实行年度动态调整。

三、资金管理

（一）基金用途。大病保险基金按照规定比例支付城乡居民大病保险合规可补偿费用，支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。

（二）基金账户。承办城乡居民大病保险的商业保险机构设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务须实行专账管理、单独核算，封闭运行。

（三）基金拨付。城乡居民大病保险合同约定额（人均筹资标准×参合人数），由财政部门按季度从城乡居民基金财政专户拨付至商业保险公司的收入账户，拨付时间为每季度的第1个月份，每季度拨付额为大病保险合同约定额的1/4。

（四）基金结算。按照以下顺序进行合同年度基金结算。原则上，应在参合年度次年3月底之前完成合同年度大病保险赔付，在4月底前完成大病保险基金盈亏结算。

1．提取盈利。在一个合同年度内，承办商业保险公司首先按照统筹地区大病保险专项基金预算总额×2%提取盈利部分，提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数（利息不计入基数）。

2．结余返还。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如有结余，结余部分全部返还城乡居民基金财政专户。

3．风险分担。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担；对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由城乡居民基金与商业保险公司分别按70%和30%的比例分担。

四、补偿办法与标准

（一）计算大病保险合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用列入城乡居民大病保险补偿范围。参保年度，参保农民享受大病保险待遇时间与享受城乡居民基本医疗保险待遇时间规定一致。

计算公式：大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊医药费用－不合规费用－城乡居民已补偿费用－原城乡居民补偿起付线（多次起付线累计计算，最高1万元）－大病保险起付线。

大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费病种住院患者，城乡居民已补偿费用=实际住院医药费用－患者自付费用。

（二）大病保险不合规费用范围。下列医药费用列入城乡居民大病保险不合规费用范围：

1．在Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。

2．门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

3．各类器官、组织移植的器官源和组织源。

4．临床使用第三类医疗技术（造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外）的费用。

5．参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。

6．享受城乡居民定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

7．他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒、戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用，出国和出境期间发生的一切医药费用，应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

8．因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

9．其它不合规的医药费用。

（三）起付线。遵循“尽力保障”原则，根据我县城乡居民基金承受能力，2019年大病保险起付线设定为1.2万元，并依据基金运行情况进行动态调整。集中供养五保户、65周岁以上计生特困家庭、建档立卡农村贫困人口大病保险起付线为5000元。

（四）分段补偿比例。大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

城乡居民大病保险合规可补偿费用分段补偿比例

（五）封顶线。2019年大病保险封顶线为20万元，集中供养五保户、65周岁以上计生特困家庭、建档立卡农村贫困人口大病保险封顶线为25万元。

五、报销方式与材料

（一）报销次序。参合患者先办理城乡居民报销，后办理大病保险报销。自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请城乡居民报销及城乡居民大病保险报销。重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受城乡居民基本医疗保险待遇的，不得享受城乡居民大病保险报销待遇。

（二）报销频次。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

（三）报销流程。大病患者单次或多次住院合规可补偿费用达到城乡居民大病保险起付标准的，在县城乡居民管理中心特设的商业保险公司大病保险服务点办理大病保险结报。

（四）报销材料。

1．参合居民身份证或户口簿复印件；

2．城乡居民补偿结算单原件（盖章）；

3．出院小结复印件；

4．医疗机构费用发票复印件。

5．本人银行存折或银行卡复印件。

六、城乡居民大病保险承办商业保险机构的确定与管理

在中标6家商业保险公司中（国元农业保险股份有限公司、中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司安徽分公司、中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司、中国人民健康保险股份有限公司安徽分公司、平安养老保险股份有限公司安徽分公司），综合考虑各公司承办能力、医疗管控能力、信息系统、专业人才队伍建设、人均筹资标准、盈利率、承办连续性等因素，通过政府公开招标，由中标的保险公司为我县2019年城乡居民大病保险承办机构，城乡居民管理经办机构与之签订大病保险承办合同，明确双方的责任、权利和义务，合同有效期1年，到期后续签或改签。城乡居民经办机构须加强对商业保险机构的监管，确保商业保险公司按规定及时足额支付大病保险补偿金，建立以保障水平和参合群众满意度为核心的考核办法，促进商业保险公司提高服务质量。商业保险公司未按规定履行合同的，购买方有权终止合同，并按规定追究商业保险公司违约责任，对违约情节严重的，将取消该商业保险公司的承办资格。

承办商业保险机构要建立专业队伍，加强能力建设，开展大病保险政策宣传和解释工作，简化报销材料与报销流程，认真进行大病保险合规费用审核及结报，完善优化信息系统及相关支持条件，提供城乡居民基本医保与大病保险“一站式”结报服务。

七、其他要求

（一）本方案从2019年1月1日起执行。

（二）本方案由县卫计委、县财政局负责解释。
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