泗县城乡居民医疗保险2020年1-6月份基金运行分析汇报

   一、基本医疗保险

（一）参保情况。

2020年参加泗县城乡居民医保人数865186人，参保率107.78%。 

（二）基金运行情况。

1.基金收入情况。2020年全县城乡居民医保筹资总额69214.88万元（人均800元）。

2．基金支出情况。2020年上半年医保基金总支出26435.11万元（含大病保险支出2675.66万元），其中住院基金支出17413.27万元，同比（23689.62万元）下降了26.49%；普通门诊支出1746.12万元，同比（2083.94万元）下降了16.21%；慢性病门诊支出883.01万元同比（1119.10万元）下降了21.10%。

3．基金结余情况。历史累计结余12336.62万元（含风险基金），当年预算基金结余34271.29万元。

4．基金预算执行情况。

（1）当年基金收入69214.88万元，上半年实际到位基金30942.58万元，基金到位率44.70%。

（2）当年基金预算60706.40万元，上半年实际支出26435.11万元（含大病保险），占当年预算支出的43.54%。

（三）待遇享受情况。

1.待遇享受总体情况。

2020年上半年全县医保补偿受益800155人次，总费用43882.53万元，基金支出23759.45万元（不含大病保险）。

2.居民医保指标运行情况。

（1）2020年上半年全县普通门急诊补偿受益678689人次同比（995162）减少316473人次，下降了31.80%，门诊发病率1.57同比（2.27）下降0.70，门诊总费用3778.50万元，同比（4847.08万元）减少1068.58万元，下降了22.05%；医保基金支付1746.12万元，同比（2083.93万元）减少337.81万元，下降了16.21%；补偿比例46.21%同比（42.99%）增加3.22%。

（2）2020年上半年住院补偿受益44115人，同比（60849）减少16734人，下降了27.50%；发病率10.20%同比（13.92%）下降3.72%；总费用30955.27万元，同比（38425.82万元）减少7470.55万元，下降了19.44%；基金支出17413.27万元同比（23689.62万元）减少6276.35万元，下降了26.49%；补偿比例56.25%同比（61.65%）下降5.4%；可报费用比83.01%同比（78.42%）增加4.59%；次均费用7016元同比（6315元）增加701元。

（3）2020年上半年门诊大病补偿（特慢病、透析）受益26966人次，同比（18745）增加8221人；总费用3083.41万元，同比（3132.98万元）减少49.57万元，下降了1.58%，基金支出2085.77万元，同比（2056.95万元）增加28.82万元，增长了1.4%；补偿比例67.64%，同比（65.65%）增加1.99%。

3.     住院医疗费用“三费”支出情况。

药品费、诊疗项目费、服务设施费支出。系统无法统计。

4.居民医保异地就医情况。

2020年上半年异地就医9780人次，同比（14262人）减少4482人，下降了31.43%；异地就医的住院发病率2.26%，同比（3.26%）下降了1.00%；外转率为22.17%，同比（23.44%）下降了1.27%；总费用17083.28万元，同比（22216.77万元）减少5133.49万元，下降了23.11%；基金支出7581.03万元，同比（11213.17万元）减少3632.14万元，下降了32.39%；占总住院支出（14298.42万元）43.54%；次均费用17467元同比（15578元）增加1889元。

二、大病保险

（一)参保及筹资情况。参保865186人，筹资总额为6921.49万元（每人80元）（按照人均65元，总筹资额5623.71万元）。

（二）待遇享受情况。2020年上半年全县大病保险补偿受益5343人次，同比（10684）减少5341人，下降了49.99%；总费用14421.85万元，同比（17185.30万元）减少2763.45万元，下降了16.08%；补偿金额2675.66万元，同比（2523.75万元）增加151.91万元，增长了6.02%（上半年同比支出增加，去年人均65元筹资标准不够，建议今年要提高标准，按照人均80元标准筹集）；占总筹资的38.66%；补偿比例18.55%同比（14.69%）增加3.86%。

三、医疗救助

（一）筹资与支出情况。

1.总体情况。2020年上半年医疗救助受益人次19370人，总费用5703.86万元，合规费用5328.29万元，救助资金584.66万元（一站式加手工结报的），救助比例10.25%。

2.筹资情况。政府预算指标为2086万元，目前未到位。

3.支出情况。实际支付196万元。

（二）救助人次情况。

救助人次19370次，其中贫困人口“一站式”累计救助17859人次（“一站式”医疗机构发生未支付）， 其他人群救助1511人次。

（三）重特大疾病医疗救助累计情况。

1.总体情况。2020年上半年重大疾病救助受益405人次，总费用972.00万元，合格费用829.97万元，救助金额76.50万元，救助比例7.87%。

2.大病救助人次情况。救助人次405人。

3.大病救助支出情况。救助资金支出76.50万元。

四、问题与建议

（一）存在的问题及原因分析。

从2020年上半年住院运行指标分析、结合现场检查和报补复核来看，主要存在以下几个方面的问题。

1.实际补偿比例下降。全县平均实际补偿比56.25%同比（61.65%）下降5.4%，一是省外即时结报医院丙类项目全部计入负面清单，不享受基本医保、大病保险和兜底保障；二是意外伤害单次封顶2万元，没有大病保险，对于大额外伤实际补偿比影响较大；三是乡镇、县级、市级和省级住院政策补偿比例同比下降5个百分点，省外下降十个百分点；四是保底比例同比下降十个百分点。

2.次均费用增长较快。全县平均住院次均费用7016元同比（6315元）增加701元，一是由于医疗机构新技术开展；二是医疗机构过度医疗；三是域内医疗机构服务能力有限，外出就诊率较高。

3.定点医疗机构诊疗行为不规范。一是小病大治，医疗小病办住院；二是不合理用药，医疗机构无指症用药；三是不合理检查，无指征检查、重复检查；四是不合理收费，医疗机构自立项目、串换项目收费、重复收费；五是按病种付费未严格执行临床路径。

（二）对策与建议。

1.加强宣传。加强宣传全市统一的医保报销政策，宣传全省统一的贫困人口医疗保障“351、180”政策，提高执行率和满意度，宣传的重点人群为医保结算窗口人员、医护人员、村室人员和全体卫健、医保部门工作人员。宣传政策，减少外出就医比例。

2.提高监管手段智能化。是目前监管手段向高科技化、智能化发展，实现智能化审核监管，提高效率、质量，实现定点精准监管。

3.严格要求“四个合理”。我们在平时监管中发现，目前医疗机构最大不规范就是“四个合理”，大家都可能麻木习以为常成习惯，必须改变这种不规范习惯。

4.严控运行指标。各项运行指标数据可以反映一个医疗机构的规范情况。目前实行医共体改革模式，要管好必须控制好以下几项指标，辖区外就诊率（尤其在省外、县外就诊率）、发病率、次均增幅、补偿比例、可补偿比等。

5.完善医保系统。目前各项医保运行指标无法在系统中直接导出，影响数据分析、及时研判，影响上级部门报表报送和支付方式改革。医保结算系统中跨省异地就医报销目录与我市方案不匹配，影响参保群众受益，意见很大，应尽快完善医保结算系统，提高监管效率和水平，最大限度发挥医保基金效益，提高民生工程满意度。