泗县医疗保障局权力清单和责任清单

序号

权力类型

权力

名称

子 项

实 施 依 据

责 任 事 项

追 责 情 形

1

行政确认

职工医疗、生育保险缴费基数以及费用的核定

1.职工医疗、生育保险缴费基数核定；

1.《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号，自2011年7月1日起施行, 2018年12月29日修正）：第六十一条  社会保险费征收机构应当依法按时足额征收社会保险费，并将缴费情况定期告知用人单位和个人。

2.《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号，自１９９９年１月２２日发布之日起施行，2019年3月24日修订）：第十条  缴费单位必须按月向社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在规定的期限内缴纳社会保险费。

1.受理责任：告知报送材料、依据有关政策规定受理或不予受理（不予受理的应当告知理由）。

2.审查责任：对报送材料进行初审和复核。

3.决定责任：作出同意或者不同意决定（不同意的告知理由），按时办结，依规告知。

4.送达责任：制发送达文书及表单。

5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行职责，有下列情形的，经办机构及相关工作人员应承担相应责任：

1.对符合认定条件的申请不予受理、不予行政许可或者不在法定期限内作出准予行政许可决定的；

2.对不符合认定条件的申请准予受理，并核定通过的；

3.未按规定程序，擅自更改缴费基数和费用，造成社会保险费少缴、漏缴的；

4.未按规定程序核查相关材料，造成医疗、生育保险基金不合理支出或损失的；

5.在经办工作中玩忽职守、滥用职权的；

6.在经办工作中发生向服务对象索要利益回报，或与服务对象串通获取不当利益等腐败行为的；

7.其他违反法律法规规章文件规定的行为。

2.职工医疗保险费用的核定；

1.《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号，自2011年7月1日起施行, 2018年12月29日修正）：第二十六条  职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

2.《关于印发<安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革若干意见>的通知》（皖政〔1999〕27号1999年7月10日）规定: 统筹地区医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的管理和支付。

3.职工生育保险费用的核定。

1.《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号，自2011年7月1日起施行, 2018年12月29日修正）：第五十四条  用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇。

2.《安徽省职工生育保险暂行规定》（安徽省人民政府令第195号，自2007年1月1日起施行）第二十一条  经办机构应当自受理申请之日起15个工作日内，对申请材料进行审核，对符合条件的，核定其享受期限和标准，并支付有关费用；对不符合条件的，应当书面告知申请人。

2

其他权力

实行政府指导价、政府定价的商品和服务价格核定

县级及以下公立医疗机构基本医疗服务价格核定。

1.《中华人民共和国价格法》（中华人民共和国主席令第92号，自1998年5月1日起施行）:第十九条“政府指导价、政府定价的定价权限和具体适用范围，以中央的和地方的定价目录为依据。中央定价目录由国务院价格主管部门制定、修订，报国务院批准后公布。地方定价目录由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门按照中央定价目录规定的定价权限和具体适用范围制定，经本级人民政府审核同意，报国务院价格主管部门审定后公布。”

2.安徽省物价局关于公布 《安徽省定价目录》的通知（皖价法〔2018〕17号，自2018年3月1日起正式施行）序号8  定价项目：医疗  定价内容：市级及以下公立医疗机构基本医疗服务价格 定价部门：授权设区市人民政府。说明4“经省人民政府授权的市、县人民政府制定价格按照属地管理原则实行分级管理，其中县域范围内的定价项目由县级人民政府负责管理。具体工作由其所属价格主管部门或者有关部门承担。”

1.受理阶段责任：公示依法应当提交的材料；一次性告知补正材料；依法受理或不予受理（不予受理的应当告知建议人向有关部门申请）；政府价格主管部门依职权定价则无受理阶段。

2.审核阶段责任：承办股室工作人员和负责人应当审核申报材料，开展市场调查，收集有关数据，根据需要开展成本监审、组织价格听证或专家论证，拟定定价方案；

3.决定阶段责任：作出需要制定价格、需要对方案进行修改完善或不需要制定价格的决定（不需要制定价格的，应在审议决定之日起5个工作日书面通知建议人）；

4.送达阶段责任：需要制定价格的由承办股室起草制定价格的决定（文件），报局领导签发后，制定价格卷宗，并通过报刊、价格网站等媒体对外公示，有建议人的，应在5个工作日内告知建议人；

5.事后监督责任：制定价格决定实施期满1年，承办股室开展价格执行情况调查；涉及人民群众重大利益的，开展事后评估；

6.法律法规规章文件规定其他应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：

1.对符合受理条件而不予受理或不能一次性告知和说明所需材料的；

2.对不符合受理条件而予以受理，造成经济损失的；

3.泄露国家秘密、商业秘密的；

4.在工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的；

5.在制定政府指导价、政府定价商品和服务价格过程中发生腐败行为的；

6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。

3

行政处罚

对用人单位不办理社会保险登记的行政处罚

对用人单位不办理医疗、生育保险登记的行政处罚

《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号，自2011年7月1日起施行, 2018年12月29日修正）：  第八十四条　用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

1、立案阶段责任：医保行政部门在监督检查中发现（或者上级交办、下级上报以及群众投诉、举报等）涉嫌医保违法行为的，应当立案，并制作立案审批表；

2、调查取证阶段责任：对立案的案件，医保行政部门必须全面、客观、公正地调查或检查，依法收集证据。执法人员不得少于两人，应出示执法证件，允许当事人辩解陈述，执法人员应保守有关秘密且与当事人有直接利害关系的应当回避；

3、审理审查阶段责任：对案件的违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审理审查，提出处理意见，对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚，应当集体讨论决定；

4、告知阶段责任：告知当事人给予行政处罚的事实、依据和理由及享有的陈述、申辩、要求听证等权利；

5、决定阶段责任：依法需要给予行政处罚的，应制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议及诉讼的途径和期限等内容；

6、送达阶段责任：行政处罚决定书应在7日内送达当事人；

7、执行阶段责任：依照生效的行政处罚决定，监督当事人履行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，医保行政部门可依法申请法院强制执行；

8.归档阶段责任：执法人员按期制作案卷，并移交案卷管理人员归档； 9.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：

1、没有法律法规和事实依据实施行政处罚的；

2、擅自改变行政处罚种类、幅度的；

3、违反法定的行政处罚程序的；

4.符合听证条件、行政管理相对人要求听证，应予组织听证而不组织听证的；

5.对当事人进行罚款等行政处罚不使用法定单据的；

6、行政机关违法实行检查措施或执行措施，给公民人身或财产造成损害的；

7、不按照规定立卷或者未在规定期限内立卷的以及将应当入卷的文书材料据为己有的；

8、检查人员泄露当事人的商业秘密或利用相关资料牟利的；

9、其他违反法律法规规章文件规定的行为。

4

行政处罚

对骗取医疗保险基金的行政处罚

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的行政处罚

《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号，自2011年7月1日起施行, 2018年12月29日修正）：第八十七条  社会保险经办机构及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府第284号令，自2018年6月1日起施行）：第三十四条  协议医疗机构违反本办法第十七条规定的，由医保行政部门责令限期改正，逾期不改的，按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。   第十七条  协议医疗机构及其人员为参保人员提供基本医疗保险医疗服务，不得有下列行为：(一)无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务；(二)将应当由基本医疗保险基金支付的费用转由参保人员个人负担； (三)无正当理由拒绝实时联网结算，不为参保人员提供结算单据；(四)超出执业范围提供基本医疗保险医疗服务；(五)使用参保人员个人账户资金支付基本医疗保险基金支付范围以外的费用，或者套取个人账户资金；(六)将非参保人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，或者通过串换疾病诊断、药品、医疗服务项目等手段将基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用纳入支付范围；(七)违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗，造成基本医疗保险基金损失；(八)将基本医疗保险结算信息系统提供给非协议医疗机构使用，或者将基本医疗保险业务交由非协议医疗机构办理；(九)采取挂床住院、分解住院、叠床住院等手段骗取基本医疗保险基金；(十)采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金；(十一)伪造、变造医疗文书、财务账目、药品(医用材料)购销凭证等材料骗取基本医疗保险基金；(十二)违反药品或者医疗服务价格管理规定，擅自提高收费标准或者分解收费、重复收费，骗取基本医疗保险基金；(十三)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府第284号令，自2018年6月1日起施行）：第三十五条  协议药店违反本办法第十九条规定的，由医保行政部门责令改正，逾期不改的，按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议药店处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。  第十九条  协议药店及其人员为参保人员提供基本医疗保险药品销售服务，不得有下列行为：(一)编造医疗文书或者医学证明骗取基本医疗保险基金；(二)违反基本医疗保险有关规定，串换药品(医用材料、器械)或者将药品(医用材料、器械)以外的其他物品纳入基本医疗保险费用结算；(三)为他人利用基本医疗保险凭证套取基金提供帮助；(四)冒用参保人员名义进行基本医疗保险费用结算，或者伪造参保人员购买记录骗取基本医疗保险基金；(五)与非协议药店串通，将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户支付；(六)骗取、协同骗取基本医疗保险基金的其他行为。

1.立案阶段责任：医保行政部门在监督检查中发现（或者上级交办、下级上报以及群众投诉、举报等）涉嫌医保违法行为的，应当立案，并制作立案审批表；

2.调查取证阶段责任：对立案的案件，医保行政部门必须全面、客观、公正地调查或检查，依法收集证据。执法人员不得少于两人，应出示执法证件，允许当事人辩解陈述，执法人员应保守有关秘密且与当事人有直接利害关系的应当回避；

3.审理审查阶段责任：对案件的违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审理审查，提出处理意见，对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚，应当集体讨论决定；

4.告知阶段责任：告知当事人给予行政处罚的事实、依据和理由及享有的陈述、申辩、要求听证等权利；

5.决定阶段责任：依法需要给予行政处罚的，应制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议及诉讼的途径和期限等内容；

6.送达阶段责任：行政处罚决定书应在7日内送达当事人；

7.执行阶段责任：依照生效的行政处罚决定，监督当事人履行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，医保行政部门可依法申请法院强制执行；

8.归档阶段责任：执法人员按期制作案卷，并移交案卷管理人员归档； 9.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：

1.没有法律法规和事实依据实施行政处罚的；

2.擅自改变行政处罚种类、幅度的；

3.违反法定的行政处罚程序的；

4.符合听证条件、行政管理相对人要求听证，应予组织听证而不组织听证的；

5.对当事人进行罚款等行政处罚不使用法定单据的；

6.行政机关违法实行检查措施或执行措施，给公民人身或财产造成损害的；

7.不按照规定立卷或者未在规定期限内立卷的以及将应当入卷的文书材料据为己有的；

8.检查人员泄露当事人的商业秘密或利用相关资料牟利的；

9.其他违反法律法规规章文件规定的行为。

5

行政处罚

对骗取医疗保险待遇的行政处罚

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的行政处罚

《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号，自2011年7月1日起施行, 2018年12月29日修正）：第八十八条  以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府第284号令，自2018年6月1日起施行）：第三十二条  用人单位违反本办法第十一条规定的，由医保行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。   第十一条  用人单位在参保缴费时，不得有下列行为：(一)不按规定办理职工基本医疗保险参保登记、缴费或者变更手续；(二)财务会计报表不真实，瞒报、少报职工工资总额或者参保人员信息；(三)出具虚假劳动人事关系证明；(四)截留或者挪用参保人员缴纳的职工基本医疗保险费；(五)其他违法违规行为。

《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府第284号令，自2018年6月1日起施行）：第三十三条  参保人员违反本办法第十二条规定的，由医保行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。  第十二条  参保人员不得以伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加基本医疗保险。

1、立案阶段责任：医保行政部门在监督检查中发现（或者上级交办、下级上报以及群众投诉、举报等）涉嫌医保违法行为的，应当立案，并制作立案审批表；

2、调查取证阶段责任：对立案的案件，医保行政部门必须全面、客观、公正地调查或检查，依法收集证据。执法人员不得少于两人，应出示执法证件，允许当事人辩解陈述，执法人员应保守有关秘密且与当事人有直接利害关系的应当回避；

3、审理审查阶段责任：对案件的违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审理审查，提出处理意见，对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚，应当集体讨论决定；

4、告知阶段责任：告知当事人给予行政处罚的事实、依据和理由及享有的陈述、申辩、要求听证等权利；

5、决定阶段责任：依法需要给予行政处罚的，应制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议及诉讼的途径和期限等内容；

6、送达阶段责任：行政处罚决定书应在7日内送达当事人；

7、执行阶段责任：依照生效的行政处罚决定，监督当事人履行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，医保行政部门可依法申请法院强制执行；

8.归档阶段责任：执法人员按期制作案卷，并移交案卷管理人员归档； 9.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：

1、没有法律法规和事实依据实施行政处罚的；

2、擅自改变行政处罚种类、幅度的；

3、违反法定的行政处罚程序的；

4.符合听证条件、行政管理相对人要求听证，应予组织听证而不组织听证的；

5.对当事人进行罚款等行政处罚不使用法定单据的；

6、行政机关违法实行检查措施或执行措施，给公民人身或财产造成损害的；

7、不按照规定立卷或者未在规定期限内立卷的以及将应当入卷的文书材料据为己有的；

8、检查人员泄露当事人的商业秘密或利用相关资料牟利的；

9、其他违反法律法规规章文件规定的行为。