2022年度泗县基本医疗保险稽核检查计划

各定点医药机构：

为进一步加强医疗保障基金监管，规范定点医药机构医保服务行为，坚决打击欺诈骗保，切实保障基金安全，根据《国家医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》(医保函【2022】1号)文件要求，现制定2022年基本医疗保险稽核检查计划。

一、检查方法

（一）日常检查

1、检查对象：

县域内签订基本医疗保险服务协议的定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站）、定点零售药店

2、检查频次和时间安排：

对定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站）、定点零售药店全年要开展不少于两轮稽核检查。六月底前完成第一轮检查，十二月底前完成第二轮检查。

3、检查内容：

（1）定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站）

重点打击“三假”等欺诈骗保行为，严厉整治重复收费、违规收费、超标准收费、挂床住院、分解住院、超量开药、药品超医保限定条件支付、过度检查、串换药品及检验项目等常发、多发、履发违法违规行为。

（2）定点零售药店

重点整治药品“进、销、存”台账不符，执业药师药士不在岗，处方管理混乱，为参保人员使用医保卡刷生活用品、套现提供便利等违法违规行为。对“特慢病”药店、“双通道”药店，在普通定点药店检查内容的基础上增加门诊购药档案管理及门诊处方审核等相关情况的检查。

（3）依托安徽省医疗保障信息平台、“医路平安”智能监管系统以及实时场景监控系统等医保信息系统开展智能监管。

（二）专项检查

1、对定点医药机构医保制度建设及执行情况开展专项检查（1-2月开展）;

2、对定点医疗机构检验类和影像类检查项目开展专项检查（1-2月开展）；

3、对定点医疗机构中医药适宜技术门诊按病种付费和“日间病床”患者收治情况开展专项检查（1-2月开展）;

4、对“双通道”、“特慢病”定点药店违规套取统筹基金等违法违规行为开展专项检查（3月开展）;

5、对定点医疗机构血液透析项目开展情况进行专项检查（5月开展）;

6、对定点医疗机构存在的将大型仪器检查项目、非必要的检验项目等作为常规检查的行为进行专项整治（6月、12月开展）;

7、对定点医疗机构外送检验项目进行专项检查（6月开展）;

8、对定点医疗机构住院病历组织专家实施审核（3月、6月、9月、12月开展）;

9、对定点医疗机构未按规定正确报送病种，造成结算标准偏高的违法违规行为进行专项整治（12月开展）;

10、围绕县医保局中心工作和省、市工作部署，完成其他专项检查工作和临时性稽核任务。

二、检查情况的反馈和申诉

中心稽核检查后形成违规问题清单，并以纸质或电子数据形式反馈给定点医药机构，定点医药机构对稽核检查结果有异议的，应当在《宿州市基本医疗保险基金稽核业务规范（试行）》（宿医保秘【2019】30号）规定的时限内进行申诉，申诉必须提供相关佐证材料的纸质版和电子版，纸质材料必须法人代表签字并加盖定点医药机构公章。

三、检查结果运用

检查结果纳入年度医保服务质量考核范围，定点医药机构违反《安徽省基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《安徽省基本医疗保险定点零售药店服务协议》造成医保基金损失的按协议相关条款处理。情形严重的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》处罚。对涉及的医生按照《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》处理并报县纪委监委派驻卫健委纪检组。涉嫌违法犯罪的，按相关规定向公安部门移交。