泗县2021年城乡居民基本医疗保险民生工程绩效自评报告

宿州市医疗保障局、宿州市财政局关于印发《宿州市2021年度城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助民生工程绩效评价办法的通知》（宿医保秘〔2021〕51号）及《关于做好2021年民生工程绩效自评工作的通知》（泗民生办〔2021〕34号）文件要求，我局对2021年城乡居民基本医疗保险绩效评价进行了自评，现将评价情况报告如下：

一、项目总体概况

（一）项目目标任务

全面完成城镇居民基本医保和新农合制度整合，建立城乡居民基本医疗保险制度。城乡居民基本医保参保率达到95%以上；落实城乡居民基本医保筹资政策，进一步提高筹资标准；新增筹资主要用于提高基本医疗保障水平，政策范围内住院费用报销比例稳定在70%以上；普通门诊政策内报销比例50%以上。

（二）项目投资情况

2021年泗县城乡居民医保筹资以户为单位参加，每人缴款280元，财政人均补助580元。

（三）项目实施情况

1、参保及支出情况。2021年全县参保人口84.99万人（城乡居民应参保人口80.42万人），参保率为105.68%；城乡居民筹资总额73093.72万元（人均860元）。2021年城乡居民基本医保合计支出34935.72万元，其中普通门诊报销2978.34万元，常见慢性病门诊报销1362.7万元，特殊慢性病门诊报销4386.16万元，住院报销26092.38万元。

2、住院可报比情况。住院可报比71.3%。

二、项目绩效自评情况（总100分，自评100分）

（一）投入情况（总20分，自评20分）

1、项目立项（总10分，自评10分）

（1）绩效目标合理性(总6分，自评6分)

根据省政府《安徽省人民政府关于2021年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2021〕24号）、市政府《宿州市人民政府关于2021年实施33项民生工程的通知》（宿政发〔2021〕8号）、《泗县人民政府关于2021年实施33项民生工程的通知》（泗政发〔2021〕19号）及市医保局、财政局《宿州市2021年度城乡居民基本医疗保险实施方案》（宿医保秘〔2021〕20号）文件精神制定《泗县2021年度城乡居民基本医疗保险实施方案》（泗医保民生〔2021〕2号）文件，根据方案实施我县城乡居民基本医疗保险民生工程。

（2）绩效目标明确性（总4分，自评4分）

年初县医保局与县人民政府签订了《泗县2021年民生工程目标责任书》，明确了城乡居民基本医疗保险民生工程绩效目标，绩效目标符合国家和省有关规定，与省民生工程目标要求一致。

2、资金落实（总10分，自评10分）

（1）个人缴费（总4分，自评4分）

根据县政府办《泗县人民政府办公室关于印发泗县2021年城乡居民基本医疗保险征缴工作方案的通知》（泗政办明电〔2020〕17号）文件规定，2021年城乡居民医疗保险筹资个人缴费280元/人（包括在校学生）。

（2）财政补助资金到位率（总4分，自评4分）

年初预算全县参保人数为84.7万人，中央配套资金40316万元，省级配套10105万元，资金到位率100%。

（3）工作经费保障情况（总2分，自评2分）

县财政局根据城乡居民基本医疗保险工作需要，足额安排工作经费，共计拨付37.5万元，保障城乡居民基本医疗保险民生工程工作顺利有效的开展。

（二）过程情况（总30分，自评30分）

1、项目管理（总20分，自评20分）

（1）政策宣传（总5分，自评5分）

我县充分利用市县民生工程网站、百姓热线、微信、微博、印制发放宣传资料等手段宣传我县医保民生工程政策。目前我县在市县民生工程网站发表各类宣传文章、图片近30余篇，印制发放各类宣传资料70000余份，并将宣传资料张贴在各镇政府、医院、村部、村卫生室。

（2）台账管理（总5分，自评5分）

我县城乡居民基本医疗保险台账齐全、规范、整洁。

（3）监督检查（总5分，自评5分）

市医疗保障局定期不定期对我县医疗保障工作进行飞行检查，对反馈的问题进行及时通报、约谈、处罚落实。县城乡居民医保中心定期不定期组织对参保人员和报销情况开展专项检查，如住院病人在床夜查、病历评审、村级卫生室专项检查等，并及时下发通报对检查发现的问题进行整改落实。

（4）信息系统（总5分，自评5分）

我县参保群众信息全部录入城乡居民医疗保险信息系统并确保数据真实有效；看病结算实现与医疗机构系统联网，县级城乡居民医保信息平台建设符合省级要求，定点医疗机构数据能准确上传。

2、财务管理（总10分，自评10分）

（1）财务制度（总3分，自评3分）

我县一直实行城乡居民医保基金收支两条线，银行账户设立在县建设银行，个人缴费的资金都在规定的时间内及时缴存城乡居民医疗保险基金专户。根据县财政局《关于印发<泗县2019年33项民生工程资金管理办法>的通知》（泗财民生〔2019〕90号）文件要求，规范财务管理。

（2）基金使用（总4分，自评4分）

按照文件规定每月对各定点医疗机构上报材料进行审核，实行专帐管理，无违规报销情况，符合国家财经法规和财务管理制度。资金拨付具有完善的审批程序，不存在截留、挤占、挪用、虚列支出等情况。

（3）基金管理（总3分，自评3分）

按规定编制年度开展基金预算。严格执行《根据县财政局《关于印发<泗县2019年33项民生工程资金管理办法>的通知》（泗财民生〔2019〕90号）文件、《关于印发<关于进一步完善城乡居民医疗保险费用控制管理办法>的通知》(泗医保民生〔2020〕10号)文件规定对基金进行监管，基金管理规范有效。

（三）产出情况（总30分，自评30分）

1、项目产出（总30分，自评30分）

（1）制度整合（总10分，自评10分）

根据市政府办《宿州市人民政府办公室关于印发宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇实施方案（试行）的通知》(宿政办发〔2019〕5号)文件要求，我县2019年1月1日已实行统一城乡居民基本医保制度，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、行政经办、信息系统等统一。

（2）参保率（总5分，自评5分）

 2021年泗县城乡居民人口数804212人，参保人数849927人，参保率105.68%。

（3）就医结算（总5分，自评5分）

泗县范围内城乡居民医疗保险协议管理医疗机构都实现即时结报，同时与多家跨省医疗机构也开通了即时结报服务，对即时结报单位按时拨付预付款和垫付款，保证了即时结报单位资金周转顺利，确保参保群众在即时结报医院治疗出院时及时得到城乡居民医疗保险报销款。

按照省医保局的统一部署，泗县城乡居民医保信息系统与省平台对接，进一步实现与国家医保信息平台互联互通。于2017年8月4日成功实现首例跨省即时结报。

县城乡居民医保中心安排专人负责及时办理转诊审批，财务每月按时足额拨付跨省异地就医资金。

（4）支付比例（总8分，自评8分）

    2021年我县政策范围内住院费用支付比例为71.3%。

（5）两病门诊（总2分，自评2分）

泗县严格贯彻落实《宿州市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》（宿医保秘〔2019〕40号）文件精神，切实减轻“两病”患者门诊用药负担，督促医疗机构落实好“两病”政策，及时在信息系统进行标识。与定点医疗机构实行即时结算，确保参保患者“两病”门诊费用及时到位。

2021年“两病”高血压患者289人，降血压药品基金支出28063.91元；“两病”糖尿病患者385人，降血糖药品基金支出61005.01元。

（四）效果情况（总20分，自评20分）

1、项目效益（总20分，自评20分）

（1）社会效益（总10分，自评10分）

通过城乡居民基本医疗保险民生工程的实施有效的解决了参保群众的看病贵问题，减少了因病致贫、因病返贫现象，一定程度上促进社会和谐稳定，得到社会各界一致好评。

（2）满意度（总10分，自评10分）

对100名参保报销人员进行电话回访，共有91人反映非常满意，9人满意，满意率达100%。

（五）绩效评价结论

经综合评分，自评总得分100分。

三、主要做法

（一）打击欺诈骗保，维护基金安全

开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理；开展全覆盖检查；注重整改、形成闭环；强化监管结果运用、提升监管实效；实施驻点督察；落实完善举报奖励制度，切实保障医保基金安全运行。

（二）扎实做好2022年度城乡居民基本医疗保险征缴工作

大力宣传居民医保的惠民保障作用，引导广大居民积极参保，与税务、财政、民政等部门加强沟通联系，密切配合，不断扩大覆盖面，实现应保尽保，完成省定基本医保参保率不低于99%的目标任务。

（三）扎实推进医保支付方式改革

持续推进日间病床收治病种医保结算、区域总额预算按病种分值付费（DIP）等试点工作。

（四）巩固拓展脱贫攻坚成果

紧紧围绕基本医疗保障，解决贫困人口因病致贫、因病返贫问题，巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴的工作任务，认真抓好各项工作的落实。通过不懈努力，荣获县“脱贫攻坚集体嘉奖”。

（五）创新服务方式，优化服务环境，建设惠民医保

将医保部门所有服务事项全部进驻政务服务中心办理，压缩办事时限，简化办事材料。窗口荣获县“青年文明号”称号。

（六）优化异地就医工作

积极推进异地就医直接结算工作，简化备案手续，优化备案流程，创新工作方法，扩充备案及异地转诊渠道，实行电话、网络、APP等多种备案方式。实现跨省异地就医直接结算，实现了参保人员“零跑腿”的便捷服务，极大方便参保群众异地就医联网结算，节省参保人员异地来回奔波和费用开支。

（七）加快医疗保障信息平台建设

对接国家医保信息平台，加快推进医疗保障信息平台建设进度，提升网络安全水平，稳步开展医保联网建设工作。2021年度完成全县定点医药机构接入国家医保信息平台工作。

四、存在问题和下步打算

（一）存在问题

1、由于我县劳动力输出大县，外出务工人员较多，联系电话更换频繁，导致城乡居民医疗保险民生工程基础数据库电话号码数量较低，质量有待高。

2、新系统统计功能不足，无法满足基金运行分析。

（二）下一步计划

1、发动县、镇、村相关工作人员，实施包保责任制，进村入户，核准参保人员联系电话并进行民生工程政策宣传，提高民生工程群众政策知晓率和满意度。

2、建议市局尽快协调系统承办商完善医保统计系统，满足就医数据分析。  

泗县医疗保障局

                             2021年12月27日