医疗保障基金使用监管长效机制贯彻落实情况

《宿州市人民政府关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施意见》（宿政发〔2021〕12号）（以下简称意见）发布以来，我局高度重视《意见》的贯彻落实工作，按照《意见》要求，结合我县实际，加推动形成以法治为保障，信用监管为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位、多层次的监管格局，努力实现对医保基金使用全过程、全周期、全链条、全系统、全方位的监管。

一、强化医保部门常态化监管。

(一)严格定点协议管理。按照“两办法，一条例”要求，进一步压实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核的工作责任，督促经办机构建立健全内部控制制度，筑牢基金监管内控防线。

(二)严格医保医师管理。按照《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》的要求，与涉及医保基金使用的医护人员签订服务协议，将监管对象由医疗机构延伸至医护人员，推行医保医师积分管理制度，根据医保违规行为性质扣减相应积分，扣完年度积分即暂停其医保医师资格

(三)开展全覆盖检查。按照省、市医保局要求制定年度基金监管和稽核计划，统筹经办机构力量，综合运用日常巡查、专项检查、重点检查、异地交叉互查等方式，积极推行“双随机、一公开”监管，按照“覆盖全面，重点突出”的要求，对定点医药机构上一年度医保基金使用情况开展全覆盖现场检查。2022年以来共对197家定点医药机构开展了现场监督检查。

(四)严厉打击欺诈骗保行为。发现医疗机构存在“假病人、假病情、假票据”等恶劣骗保行为的，盯住不放、全面起底、深挖彻查，2022年以来查处欺诈骗保案件2起。

(五)强化专项整治。针对举报反映强烈、违规情节严重、一定范围内普遍存在的典型问题开展专项整治，靶向纠治各类典型违法违规问题，视情开展“回头看”检查。2022年以来，根据市局部署，我局开展了检验类和影像类等检查项目专项检查、日间病床和中医适宜技术专项检查、慢性病定点零售药店专项检查、异地手工零星报销专项检查、商保公司承办医保业务专项检查等专项检查工作。

(六)加强监管力量。2021年3月我县成立了医保基金安全监管中心，配齐配强了专业化的执法队伍，同时积极探索建立县、乡、村三级医保基金监管体系，积极推进网格化管理。同时积极与财政部门协调，落实好日常监管执法经费保障。

(七)实施驻点督察。向县域区内2家医共体牵头单位派驻医保监管督察员，开展医保政策宣传，指导定点医疗机构健全内控管理制度，监督其落实医保政策和规范诊疗服务行为，推动基金监管关口前移。

(八)落实完善医保基金智能监管。运用平安智能审核系统以及场景实时监控系统随时掌握定点医药机构诊疗服务行为原始数据，通过智能审核模块对每一笔医保支付费用进行全面审核，结合日常检查以及过往检查的数据，筛查分析医院常发违规问题，提取涉嫌违规数据，对各类医保违法违规行为开展“精确打击”。

成效：截至目前我局共检查定点医药机构197家，处理30家次，处理参保人2人，共追回违规医保基金90.25万元，收取违约金90.69万元。移送司法机关案件2起，

二、强化相关部门联合监管。

(一)加强案件移送。对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送相关部门查处，或者商请联合查处。对查实的违法违规线索，及时移交相关部门，综合运用司法、行政等手段，严肃查处欺诈骗保的单位和个人，提升惩处震慑力。2022年上半年，我局查处2起参保人欺诈骗保案件，追回违规医保基金3.95万元，并将相关当事人移交司法机关处理。

(二)探索实行医保信用监管。依托全国信用信息共享平台、“互联网+监管”平台等信用平台曝光信用信息。

三、强化社会力量协同监管

(一)落实完善举报奖励制度。实行举报查实必奖，及时足额兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督，鼓励社会公众争当医保基金安全的“吹哨人”。进一步拓宽、畅通电话、网络、来信来访等投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。

 (二)聘请社会监督员监督。聘请了12名人大代表、政协委员、新闻媒体工作者和群众代表担任的社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等的医保基金使用行为进行广泛深入监督。

(三)定期曝光典型案例。严格按照《国家医保局关于建立基金监管重大案情曝光台的通知》要求，通过网站、新闻发布会、微信公众号、广播电视台、报纸等新闻媒体或公共平台，依法依规及时曝光欺诈骗保典型案件，切实增强震慑效应，正确引导社会舆论。今年以来，通过微信公众号和市局官方网站曝光欺诈骗保典型案例2起。

四、强化医药机构自主监管机制。

(一)推动医药机构加强自我管理。严格执行国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，推动定点医药机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度，规范设置内部医保管理部门，引导医疗机构加大医保基金使用情况在各类绩效考核中的权重，主动规范医保基金使用行为。

(二)推进医药卫生、医保行业自律。鼓励并促进公立医疗机构、社会办医疗机构、零售药店、医师、医保等行业协会制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。

我局在落实医疗保障基金使用监管长效机制方面取得了一些成就，获得了宝贵的经验，这为我们下一步开展工作奠定了良好的基础，同时还存在部门间协作不顺畅、沟通机制不健全、第三方力量使用不充分、智能化监管有欠缺等问题，下一步，我局将按照《意见》要求，持续做好贯彻落实，充分调动工作积极性，积极创新工作方式方法，持续强化监督检查力度，坚决管好人民群众的 “看病钱”、“救命钱”。