【2022年一季度重点工作落实情况】泗县2022年第一季度医疗保障工作总结

一、近期工作开展情况

（一）打击欺诈骗保，保持高压态势，维护基金安全。

1.认真谋划。一是制定《2022年泗县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》、《2022年度泗县基本医疗保险稽核检查计划》，对打击欺诈骗保工作进行安排部署。二是积极筹划准备4月份在全县范围内开展医保基金监管集中宣传月活动，深入解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，加强舆论引导和正面宣传，增强人民群众法治意识，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

2.多措并举。一是召开定点医药机构警示教育会，以医药机构骗保案例为反面典型，深入开展警示教育，以案为鉴、防微杜渐；二是对定点医药机构违规情况予以曝光，形成震慑；三是落实举报制度，对举报案件，做到件件核查，件件有回复，件件有处理结果；四是引导督促，开展自查自纠。下发工作提示函和违法违规问题清单，要求各定点医药机构深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，对照提示函和清单，认真组织开展自查自纠和整改落实；五是开展慢性病报销发票、检验类和影像类检查项目、“日间病床”和“中医药适宜技术门诊按病种付费”多项专项检查，明确目标，突出重点；六是开展异地交叉互查。邀请兄弟县医保局的执法人员到我县开展交叉互查方式，进一步提升检查效果；七是探索开展智能监管。在日常监督检查中，我局充分利用平安智慧医保信息管理平台，结合日常检查以及过往检查的数据，利用大数据技术筛查分析医院常发违规问题，提取涉嫌违规数据，对各类医保违法违规行为开展“精确打击”；八是开展存量问题“清零行动”。针对经检查、举报、自查发现但未查处完结的问题，进行销账清零；九是开展全覆盖检查。组织精干力量对全县家定点医疗机构开展全覆盖检查，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全。

3.见实效。对查实的违规行为，严格处理。截止目前，共查处12家次协议医药机构，追回处罚涉及金额合计88.90万元，有效维护了医保基金安全。

（二）创新服务方式，优化服务环境，建设惠民医保。

1.推进医保领域“放管服”改革，打通服务群众“最后一公里”。将医保部门所有服务事项全部进驻政务服务中心办理，全面实行“一个窗口办理”、“限时办结制”和“最多跑一次”，实现“让信息多跑路，让群众少跑腿”；同时，将医保业务下沉到镇（开发区）、近距离服务群众，实现群众“就近办”、“家门口办”医保业务。

2.持续推进医保信息化建设。一是积极推进全国统一的新医保信息平台建设工作，不断完善医保系统功能，为广大参保群众提供更加优质、便捷、高效、安全的现代化医疗保障服务；二是配合市局建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医保智能监控系统，推广视频监控、生物特征识别等技术应用。综合运用智能监控系统实现医保基金使用事前、事中、事后全流程监管，大幅度提升监管效能。

3.巩固拓展医疗保障脱贫攻坚有效衔接乡村振兴战略。一是精准落实农村低收入人口分类资助参保政策，确保脱贫人口和监测人口应保尽保；二是稳妥有序落实巩固脱贫攻坚过渡期保障政策，防患化解因病致返贫致贫风险，减轻患者就医负担；三是规范办理脱贫人口慢性病证，实现应办尽办；四是科学确定救助范围，实施分层分类救助，符合医疗救助应救尽救;五是提高保障待遇。降低贫困人口报销起付线，提高报销比例，取消贫困人口大病保险报销封顶线；六是健全医疗救助对象信息共享机制，和防止因病返贫致贫监测预警机制，对存在因病返贫致贫风险困难群众实施依申请救助，确保医疗救助对象应救尽救。

4.深入开展医保民生工程工作。加强医保民生工程工作调度，明确责任，强化工作安排部署,把“全市争第一，全省争上游”作为我局民生工程总体工作目标。2022年城乡居民医保参保筹资工作，我县率先完成上级医保部门下达的城乡居民参保任务指标。

5.做好异地就医直接结算工作。积极推进异地就医直接结算工作，简化流程，扩充备案及异地转诊渠道，方便群众备案。极大方便参保人员医疗费用报销，节省参保人员异地来回奔波和费用开支。

6.完善基本医疗保险政策制度，补齐保障短板。健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度。按照全省统一的职工基本医保制度框架，整合衔接职工大额医疗费用补助与职工大病保险制度，统一规范基本医保待遇算法与规则，探索开展“同病同保障”试点；完善高血压、糖尿病门诊用药保障机制与健康管理，推进职工医保门诊共济保障机制建设，全面改革职工基本医保个人账户，动态调整慢特病门诊目录和病种目录。

7.扎实推进药品及医疗服务价格管理工作。积极落实国家集中带量采购配套政策和医疗服务价格政策，组织医疗机构开展国家和省组织药品、高值医用耗材集中采购中选结果采购工作，完善机制，畅通进院渠道，促进国家谈判药品和省级谈判药惠民落地，实现国家谈判药品和省级谈判药买得到、用得上、可报销，切实保障参保人员用药权益和医保待遇。

8.勇于创新，着力深化医疗保障改革。（1）持续推进日间病床收治病种医保结算试点工作。我县被省、市医保局确认为日间病床收治病种医保结算试点县，改革试点工作得到省、市局领导的高度肯定；（2）积极推进区域总额预算按病种分值付费（DIP）试点工作。严格按照省、市试点工作安排分阶段同步推进，压实责任，建立完善工作机制，保障试点工作深入持续开展；（3）扎实推进中医药适宜技术门诊按病种付费试点工作。我局坚持“循序渐进，科学测算、动态调整、疗效优先、规范服务，医患并重，绩效医保，多方共赢”的原则，扎实推进试点工作顺利开展；（4）持续推进职工医保基金账户家庭共济使用试点工作。通过试点进一步完善相关措施，更大程度的方便了参保职工使用个人账户，提高了基金利用率；（5）严格按照县政府紧密型医共体实施方案要求，落实紧密型县域医共体按人头总额预付制度，实行紧密型医共体总额预算包干制，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，利用医保基金杠杆作用，落实分级诊疗制度，发挥医保基金最大效益。

通过医保支付方式改革，实现了“三减一增”，医保基金支出减少，患者支出减少，住院人次减少，医疗机构收入增加，不断推动患者、医保和医药机构三方共赢。

（三）严于律己，打造廉洁、务实、高效医保。

1.加强政治业务学习，提升自身能力。认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想、医疗保障法律法规和相关业务知识等，筑牢思想防线，树立服务新形象。

2.加强党风廉政建设和反腐败斗争，推进全面从严治党。建立健全各项规章制度，落实党风廉政建设主体责任，坚定不移地开展纠正“四风”和反腐败斗争。认真落实全面从严治党主体责任,努力创造经得起检验的实绩。

3.严守纪律规矩，继续推进全面从严治党。加强医保队伍建设，以党的政治建设为统领，加强党组织建设。认真落实全面从严治党主体责任，深入开展干部职工思想道德教育和经常性警示教育，强化作风建设，树立干事创业、清正廉洁、敢于担当、为民服务的良好形象。

二、存在问题

一是医保基金智能监管水平不高。基金监管缺乏现代科技支撑。目前医保违规行为复杂，排查分析专业性要求高，而目前的智能化建设还处于落后的状态。

二是医保基金协同监管不足。各相关部门间联动凝聚合力和查处违法违规行为的力度不足。

三是医保信息平台建设尚不完善。全省统一的新医保信息系统在定点医药机构结算、以往年度医疗费用结报、异地结算、信息查询、统计分析等部分功能还不够便捷完善，同时，经办机构向市级信息系统工程师沟通时不够通畅。

三、下一步工作安排

（一）打击欺诈骗保，建设诚信医保。

1.强化基金监管。加大监管力度，强化协议履约管理。

2.创新监管方式。引入第三方监管力量，参与基金监管；积极推进智能监控系统建设工作，提高非现场监督的效能。

3.强化医保内控管理，加强经办机构内控制度建设，梳理经办风险点，坚决堵塞风险漏洞。

（二）优化医疗保障服务，建设利民医保。

1.扎实推进脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接。持续落实“三保障一兜底一补充”政策，实行“一站式、一单式”报销。拓宽贫困人口大病保障渠道，巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作。

2.做好医保民生工程工作。继续认真做好2022年医保四项民生工程项目管理及绩效考核工作。

3.不断提升医保经办服务水平。规范经办服务管理流程，进一步优化和改善服务质量。

4.持续深化医保支付方式改革。落实好参保人员待遇保障，有力地促进医院合理用药、控制成本，降低医疗费用，减轻群众就医负担，提高了医保基金的使用率和安全度，真正让百姓得实惠。

（三）提升自身能力，建设规范医保。

1.坚持全面从严治党。积极开展文明机关创建、党支部标准化建设；深入开展廉政和风险防控教育，打造忠诚干净担当的医保队伍。

2.加强机关作风建设。坚持以人民为中心的发展思想，自觉强化四个意识，优化办事环境，进一步加强医疗保障系统作风建设。

3.加强教育培训。重点培训医疗保障法律法规、基金监管检查的方式方法等，强化法治教育和廉政教育，提升医保干部职工政治素质和业务水平。