泗县医疗保障局2023年“双随机、一公开”随机抽查工作计划

为贯彻落实省、市、县政府关于“双随机、一公开”监管工作决策部署，深入推进医疗保障部门基金监管“双随机、一公开”工作，依据泗县商事制度改革领导小组办公室工作部署，结合我局工作实际，制定本计划。

一、任务目标

进一步完善随机抽查工作机制,整合内部抽查工作流程,强化随机抽查工作标准化、规范化建设,实现“双随机、一公开”监管全覆盖、常态化；探索双随机抽查与大数据分析、信用风险分类管理等结合机制,提高双随机抽查的精准性和问题发现率,确保随机抽查的震慑力；确保检查对象年度随机抽查占比达标，抽查结果100%公示。

二、工作要点

（一）抽查时间及抽查比例

按照年度抽查计划，拟定于2023年4至10月对随机抽查开展随机抽查，抽查比例不低于10%。对定点医药机构的抽查运用信用风险分级分类开展差异化抽查。

（二）抽查人员

抽取持有行政执法证的在编在岗人员。

（三）抽查内容

一是对零售药店医保政策宣传情况检查。

1、查看是否在醒目位置张贴医保政策宣传画；

2、是否在醒目位置张贴打击欺诈骗保宣传横幅；

3、是否在醒目位置公布医保违规行为举报监督电话。

二是对零售药店医保服务规范化经营检查。

1、查看是否核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料；

2、是否建立真实、完整、准确的进销存台账；

3、是否存在串换药品、以药易物等行为；

4、是否为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

5、是否存在诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等行为；

6、是否存在伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料等行为；

7、是否存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为。

三、工作要求

（一）抽查过程中可采取实地核查、书面检查、网络监测等方式，提高问题发现能力，实现全过程留痕。随机检查结束后，按照“谁抽查、谁录入，谁查出、谁录入”的原则，将检查情况形成执法检查报告。

（二）强化抽查检查结果公示运用，随机抽查结束后会同职能科室在“双随机、一公开”监管平台进行公示，主动接受社会监督。对抽查发现的违法违规行为依法加大惩处力度，对涉嫌犯罪的及时移送司法机关。对抽查发现的违法失信行为实施联合惩戒，形成有力震慑，增强市场主体守法自觉性。

附件：泗县医保局2023年度“双随机、一公开”抽查事项清单

泗县医保局2023年度“双随机、一公开”抽查事项清单