宿州市医疗保险政策“明白纸”

——之城乡居民医疗保险篇

宿州市医疗保险政策“明白纸”

——之城乡居民医疗保险篇

一、参保缴费政策

1.城乡居民医保参保对象有哪些？

答：①具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民。②非本市户籍但在本市长期居住的城乡居民。③本市行政区域内各类全日制高等学校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿。④持有港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证的港澳台人员。⑤持有合法就业证件或永久居留证的外籍就业人员及其未就业配偶、未成年子女，持有居住证的公民外籍配偶。⑥已参加职工医保但无连续缴费能力的困难企业职工及退休人员，在暂停原职工医保参保关系后，可参加居民医保。

2.城乡居民基本医疗保险费的缴费期在什么时候？

答：每年的9月1日至12月31日缴费（外出务工人员可延长至次年2月底），待遇享受期为次年1月1日至12月31日。下列群体在集中缴费期结束后可补参保：（1）新生儿；（2）连续缴纳2年职工基本医保的中断缴费人员；（3）退出现役的军人及随军未就业配偶；（4）动态新增加的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫检测对象；（5）刑满释放人员。

3.城乡居民未缴纳基本医疗保险费有何后果？

答：未在缴费期间缴纳城乡居民基本医疗保险的将无法正常享受医保报销待遇。

 4.城乡居民基本医疗保险费要缴多少钱？

答：城乡居民基本医保实行“个人缴费+政府补助”相结合，每年调整发布来年的缴费标准。2023年的保费标准为960元，其中：个人缴纳350元，财政补助610元。

5.城乡居民基本医疗保险费为什么年年涨？

答：一是国家医保政策的原则规定。国家确定的城乡居民医疗保险筹资的基本原则之一是个人缴费和政府补助相结合，城乡居民医保在个人缴费增长的同时，国家各级财政补助也在相应增长，个人缴费是小头，政府补助才是大头。二是城乡居民医保待遇水平在不断提高。形成基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障体系，逐步扩大的医保报销范围和提高的年度报销限额，持续增加的可报销药品种类，都在不断提升城乡居民医保待遇水平，只有适当提高个人缴费和国家财政补助标准，才能充分保障参保群众的医保待遇，医保制度也才具有可持续性。三是城乡居民医保基金支出逐年增加。随着人们生活水平的提高，就医理念的转变，群众的就医需求逐渐提升，对医疗服务的要求也越来越高。近年来，城乡居民医保看病就医的增速不断加大，大大增加了城乡居民医疗保险基金支出，如果不增加医保基金收入，基金就有穿底的风险，全民健康也就无法得到保障。

6.新生儿参保要注意什么？

答：贯彻落实党中央关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决策部署，积极支持三孩生育政策落地实施。继续执行新生儿“落地”参保政策，新生儿自出生之日起90日内，由监护人使用新生儿的真实姓名和身份证号码登记参保，自出生之日起享受居民医保待遇；超过90日参保的，自缴费次日起享受当年度居民医保待遇。

二、门诊、住院费用报销政策

7.普通门诊怎样可以报销？

答：参保县区域内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）发生的普通门诊医药费纳入报销，不设起付线，报销比例55%，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）单次报销限额为40元（含一般诊疗费），村卫生室（社区卫生服务站）每天一次报销限额为25元（含一般诊疗费），年度报销限额220元/人。

8.“两病”门诊政策是什么？

答：经二级及以上医疗机构诊断，患有高血压、糖尿病（以下简称“两病”）确需服药干预治疗但未达到慢性病鉴定标准的，享受“两病”用药保障机制，不设起付线，报销比例60%，高血压年度限额260元，糖尿病年度限额360元。

9.什么是大额门诊？

答:在二级及以上医疗机构普通门诊政策范围内的医药费用，年度累计达到起付线以上的又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，年度起付线1000元，报销比例40%，每人年度累计报销限额2500元。

10.门诊慢特病包括哪些病种?

答：按照《宿州市医疗保障局关于调整宿州市基本医疗保险慢性病管理规程的通知》宿医保秘〔2021〕27号和省医保局相关文件规定，我市门诊慢特病病种共有74种，其中门诊常见慢性病有37种，特殊慢性病有37种。

门诊常见慢性病病种：高血压、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎、慢性肾脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、帕金森综合症、类风湿性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩侧索硬化症、支气管哮喘、肾病综合征、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、脑瘫、自身免疫性肝病、阿尔茨海默病（老年痴呆）、青光眼、黄斑性眼病。

门诊特殊慢性病病种：恶性肿瘤、器官移植术后、再生障碍性贫血、白血病、血友病、慢性肾衰竭（尿毒症期）、骨髓增生异常综合征、肝硬化、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后（与冠心病待遇不重复享受）、慢性丙型肝炎、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、多发性硬化、特发性肺纤维化、重度特应性皮炎、ANCA相关血管炎、先天性免疫蛋白缺乏症、精神障碍、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病、肺动脉高压、肢端肥大症、法布雷病、甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、亨廷顿舞蹈症、视神经脊髓炎、脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）、遗传性血管性水肿、进行性肌营养不良症。从2023年7月1日起新增脊髓性肌萎缩症、β-地中海贫血、严重性春季角结膜炎、慢性荨麻疹（普通型/难治型）。

11.申请门诊慢特病的办理时限?

答：城乡居民医保门诊慢特病申报认定为即时申报，即时受理，自审核之日起办理时限不超过二十个工作日，认定通过后开始享受慢性病保障待遇。

12.门诊常见慢性病补助比例是多少?

答：在省内定点医疗机构发生的常见慢性病门诊政策范围内医药费用纳入报销范围，起付线200元（一个自然年度内计算1次），报销比例60%，年度报销限额3000元/人。省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用纳入报销范围。

13.门诊特殊慢性病起付线如何计算？

答：在省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊政策范围内医药费用，按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用纳入报销范围。

14.什么是罕见病门诊？

参加居民医保的18岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或者市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销，不设起付线，按65%的比例报销，年度累计限额2万。患者凭门诊病历、处方、发票，回参保地办理报销；其他罕见病病种门诊报销政策参照特殊慢性病门诊执行。

15.什么是起付线？

答：俗称门槛费。起付线以上的部分按规定报销，起付线以下的费用由参保人自行承担。

16.城乡居民医保住院起付线和报销比例是多少?

答：宿州市城乡居民医疗保险住院医疗费用起付线及报销比例如下：

表1：一级及以下医疗机构

表2：二级和县级医疗机构

表3：三级（市属）医疗机构

表4：三级（省属）医疗机构

表5：省外定点医疗机构

17.城乡居民医保分娩住院起付线和报销比例是多少?

答：宿州市城乡居民医疗保险分娩住院医疗费用起付线及报销比例如下：

18.城乡居民医保意外伤害住院起付线和报销比例是多少?

答：宿州市城乡居民医疗保险意外伤害住院医疗费用起付线及报销比例如下：

19.城乡居民医保年度最高支付限额是多少?

答：基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等），封顶线30万元。

20.城乡居民医保保底报销的比例是多少?

答：对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%，保底报销实行“负面清单”制度。

三、大病保险报销政策

21.什么是城乡居民大病保险？

答：城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。

22.城乡居民大病保险覆盖人群是哪些？

答：大病保险覆盖城乡居民基本医疗保险所有参保人员。新生儿按规定办理“落地”参保手续后，自出生之日起享受大病保险待遇。

23.城乡居民大病保险保障范围是哪些？

答：大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。一个保险年度内，参保居民发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的慢性病、特殊病门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担超过大病保险起付标准的合规医疗费用，由大病保险补充报销。

24.城乡居民大病保险起付线和报销比例是多少?

答：宿州市城乡居民大病保险起付线和报销比例如下：

四、城乡医疗救助政策

25.什么是城乡医疗救助？

答：城乡医疗救助制度在基本医疗保险、大病保险制度的基础上，对符合条件的困难参保群众开展救助，保障困难群众基本医疗权益。

26.城乡医疗救助险覆盖人群是哪些？

答：所有参加基本医疗保险的参保人员，新生儿按规定办理“落地”参保手续后，自出生之日起享受医疗救助待遇。

27.城乡医疗救助保障范围是哪些？

答：对特困人员、低保对象、返贫致贫人口和监测人口等救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助，门诊慢特病和住院费用共用年度救助限额。

一个年度内家庭总收入减去个人自付医疗总费用后低于农村低收入家庭标准且符合低收入家庭财产核查条件的大病患者，按照户申请、村评议、乡镇审核、县级医保与民政、乡村振兴等部门审批的程序，实行依申请救助。

28.城乡医疗救助的保障待遇如何执行?

答：特困人员、低保对象不设起付线，返贫致贫人口起付线1500元，监测人口起付线3000元。特困人员医疗救助比例90%，年度救助限额为5万元；低保对象救助比例75%，年度救助限额为3万元；起付线以上，返贫致贫人口救助比例70%，监测人口救助比例60%，年度救助限额均为3万元。一个年度内，对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，可视医疗救助资金筹集情况给予倾斜救助：起付线1.5万元，救助比例50%，门诊慢特病和住院共用年度救助限额2万元。

纳入依申请救助范围的人员在一个年度内，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用超过2万元以上部分视医疗救助资金筹集情况给予救助，救助比例50%，年度救助限额3万元。如下图所示：

五、异地就医政策

29.城乡居民医保办理异地就医备案的渠道有哪些?

答：办理异地就医可以通过经办服务窗口、医保工作站、电话备案、宿州医保微信公众号、安徽医保公共服务微信小程序、皖事通APP、国家医保服务平台APP等方式。

30.城乡居民医保异地就医患者怎样才能直接结算?

答：经参保地备案上传成功的异地就医患者可在异地就医联网医院直接结算。

31.城乡居民医保异地就医执行的医保目录和医保政策分别是什么?

答：省内异地就医执行参保地医保目录和参保地医保待遇政策；跨省异地就医执行就医地医保目录和参保地医保待遇政策。

32.城乡居民医保异地就医有哪些情况需要手工报销?

答：参保人员在没有开通异地就医联网结算的定点医疗机构自行垫付全部医疗费用的、因年度结算停机、信息系统故障等原因个人垫付全部医疗费用的。

33.城乡居民医保手工报销需要哪些材料?报销时限是多久？

答：需要发票原件（或电子发票）、电子发票承诺书、盖章的费用清单、出院小结、疾病诊断证明和本人身份证、银行卡复印件到参保地经办机构办理报销手续。手工报销的报销时限为从材料准备齐全递交的30个工作日内。

34.城乡居民医保对转诊就医的是如何规定的?

答：除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。

    35、跨省异地长期居住人员如何享受医保待遇？

跨省异地长期居住人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。跨省异地长期居住人员在备案地就医结算时，基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地规定的本地就医时的标准。跨省异地长期居住人员备案有效期内需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，仍执行参保地规定的本地就医时的标准。