【2023年二季度重点工作落实情况】泗县医疗保障局2023年第二季度重点工作任务落实情况

一、工作开展情况

（一）打击欺诈骗保，保持高压态势，维护基金安全。

1.认真谋划。一是制定《2023年泗县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》，对专项治理工作进行安排部署。二是组织开展医保基金监管集中宣传月活动，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

2.多措并举。通过召开定点医药机构警示教育会、落实举报制度、自查自纠、专项检查、异地交叉互查、探索开展智能监管、开展全覆盖检查等举措，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全。

3.实效明显。2023年上半年，共查处27家次协议医药机构，其中行政处罚案件10件，有效维护了医保基金安全。

（二）创新服务方式，优化服务环境，建设惠民医保。

1、加强医疗保障政策宣传工作。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传，把服务群众同教育引导群众结合起来。

2.推进医保领域“放管服”改革，打通服务群众“最后一公里”。一是优化窗口人员结构。将中心所有服务事项全部进驻政务服务中心，选派精干力量进驻大厅承办相关业务。二是精简经办业务流程。进一步优化服务程序，简化工作流程，全力提高工作效能。三是创新服务模式，实行“互联网+医保”。积极推进网上办、掌上办，参保人员通过APP、微信公众号等方式自己就办理医保相关业务。四是推进经办职能下沉。将部分经办事项下沉到全县各镇（街道）、村（社区），真正实现了群众身边的事在群众身边“就近办”“有人办”。

3.持续推进医保信息化建设。一是扎实推进全国统一的新医保信息平台建设工作，为广大参保群众提供更加优质、便捷、高效、安全的现代化医疗保障服务；二是配合市局建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医保智能监控系统，大幅度提升监管效能。

4.巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。一是完善特殊困难群体分类资助参保政策，建立健全居民医保稳健可持续筹资机制，实现基本医保全覆盖。2023年上半年为48710名困难群体代缴参保款1460.81万元，全县脱贫户、监测户享受基本医保报销11.22万人次，发生医疗总费用8186.35万元，基本医保基金支付4717.33万元，医疗救助支付1003.19万元，实际补偿比76.48%。二是完善大病保险制度。在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策，减轻大病患者和困难群众医疗负担。2023年上半年脱贫户、监测户大病保险补偿受益4343人次，补偿566.04万元。三是完善医疗救助制度。对救助对象发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。2023年上半年救助脱贫户、监测户31239人次，救助金额1003.19万元。四是建立监测预警机制。定期将医保结算系统中经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的参保人口进行监测，确保困难家庭得到及时救助。

5.深入开展医保民生工程工作。加强医保民生工程工作调度，明确责任，强化工作安排部署,把“全市争第一，全省争上游”作为我局民生工程总体工作目标。一是实现应保尽保。2023年我县参加城乡居民医保人口78.89万人，参保率98.5%。二是认真落实医保待遇。2023年上半年全县城乡居民补偿受益86.3万人次，发生医疗总费用64449.02万元，基本医保基金支出33154.46万元，大病保险支出4477.65万元，医疗救助支出2349.3万元，实际补偿比62.04%。

6.积极落实医疗救助待遇。积极做好医疗救助工作，规范落实医疗救助待遇，加强救助资金的预算、审核、支付管理，加强制度运行绩效评价，实现救助对象应保尽保、应助尽助。2023年上半年，资助困难人群48710人参保，资助金额1460.81万元，医疗费用救助57587人，救助金额2095万元。

7.做好异地就医直接结算工作。积极推进异地就医直接结算工作，简化流程，创新便民举措。将原来的8小时制异地就医人工备案热线，调整为“7×24”小时智能语音服务热线，支持多人同时在线，节假日也可正常使用，做到“全天在线、暖心服务”。参保群众拨打热线0557-7312345，可通过语音的形式说出相关备案信息，智能语音客服将精准识别关键词并完成备案申请。

8.勇于创新，着力深化医疗保障改革。持续推进“日间病床”、DIP、职工医保门诊共济保障等改革试点工作，确保医疗保障改革健康持久推进下去，不断增强人民群众健康福祉。

（三）严于律己，打造廉洁、务实、高效医保。

1.加强政治业务学习，提升自身能力。认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想、二十大精神、医疗保障法律法规和相关业务知识等，筑牢思想防线，树立服务新形象。

2.加强党风廉政建设和反腐败斗争，推进全面从严治党。建立健全各项规章制度，落实党风廉政建设主体责任，坚定不移地开展纠正“四风”和反腐败斗争。认真落实全面从严治党主体责任,努力创造经得起检验的实绩。

3.严守纪律规矩，继续推进全面从严治党。加强医保队伍建设，以党的政治建设为统领，加强党组织建设。认真落实全面从严治党主体责任，深入开展干部职工思想道德教育和经常性警示教育，强化作风建设，树立干事创业、清正廉洁、敢于担当、为民服务的良好形象。

二、下一步工作打算

（一）优化医疗保障服务，建设利民医保。

一是巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。继续落实“三保障一兜底一补充”政策，实行“一站式、一单式”报销。拓宽贫困人口大病保障渠道，巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接；二是做好医保民生工程工作。继续认真做好2023年医保民生工程项目管理及绩效考核工作；三是不断提升医保经办服务水平。规范经办服务管理流程，进一步优化和改善服务质量；四是持续深化医保支付方式改革。落实好参保人员待遇保障，有力地促进医院合理用药、控制成本，降低医疗费用，减轻群众就医负担，提高医保基金的使用率和安全度，真正让百姓得实惠。

（二）提升自身能力，建设规范医保。

一是认真学习宣传贯彻党的二十大精神，全面学习、全面把握、全面落实党的二十大精神重要指示要求，切实把全局干部职工的思想统一到党的二十大精神上来，把力量凝聚到党的二十大确定的各项任务上来；二是坚持全面从严治党。积极开展文明机关创建、党支部标准化建设。深入开展廉政和风险防控教育，打造忠诚干净担当的医保队伍；三是加强机关作风建设。坚持以人民为中心的发展思想，自觉强化四个意识，优化办事环境，进一步加强医疗保障系统作风建设；四是加强教育培训。重点培训医疗保障法律法规、基金监管检查的方式方法等，强化法治教育和廉政教育，提升医保干部职工政治素质和业务水平。   

（三）打击欺诈骗保，建设诚信医保。

一是强化基金监管。加大监管力度，强化协议履约管理；二是创新监管方式。引入第三方监管力量，参与基金监管。积极推进智能监控系统建设工作，提高非现场监督的效能；三是强化医保内控管理，加强经办机构内控制度建设，梳理经办风险点，坚决堵塞风险漏洞。