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【2024年一季度重点工作落实情况】泗县2024年第一季度医疗保障工作总结

发表时间:2024-05-23 14:34阅读人次: 信息来源:泗县医疗保障局
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2024年一季度,泗县医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大精神,深入贯彻落实习近平总书记对安徽作出的系列重要讲话指示批示精神,积极贯彻新发展理念,奋力推动医疗保障事业高质量发展现将工作汇报如下。

一、主要做法

(一)健全完善医疗保障待遇制度,建设公平医保。

一是深入实施全民参保行动,努力扩大医疗保险覆盖面。采取线上+线下的方式大力宣传医保惠民保障作用,强化群众医疗保障意识。通过发放宣传单、张贴海报、广播、百姓热线、微信、流动电子屏幕等方式全方位、多渠道、零死角进行全面宣传,提高群众医保政策知晓率,引导广大群众积极参保,营造浓厚的参保氛围。目前,我县基本医保参保率为106.45%,低收入人口和脱贫人口参保率为100%,实现应保尽保二是规范落实大病保险和医疗救助制度。不断加强制度运行绩效评价,实现救助对象应保尽保、应助尽助;巩固拓展医疗保障脱贫攻坚有效衔接乡村振兴战略。紧紧围绕基本医疗保障,解决贫困人口因病致贫、因病返贫问题,积极落实分类资助参保缴费政策,实现参保动态全覆盖。2024年第一季度,对经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担超过1.5万元以上1363人开展预警监测。对符合监测对象条件的及时纳入管理范围,确保困难家庭得到及时救助。

(二)不断深化医药服务供给侧改革,建设价值医保。

一是扎实推进医保支付方式改革。积极落实上级医保部门医保支付方式改革实施方案及有关配套政策,高标准推进各项医保支付方式改革工作;二是认真落实医疗服务价格动态调整机制,做好国家新版药品目录落地使用工作,及时维护药品目录数据库,指导定点医药机构做好对照更新工作。三是深入推进集采成果落地执行。不断加大对医疗机构落实集采政策监管力度,加强政策培训,坚持定期监测和检查,高标准做好集采工作。2024第一季度,DIP执行情况29家定点医疗机构执行DIP支付方式改革,共上传DIP病历数38102例,总费用13826.78万元,支付9004.13万元。按床日付费执行情况开展406例,总费用326.16万元,支付250.22万元。中医适宜技术执行情况结算3790例,医疗总费用480.44万元,支付368.84万元。日间病床执行情况结算3773例,总费用415.39万元,支付383.96万元。

(三)持续保持基金监管高压态势,建设法治医保。

一是加强两定机构协议管理。进一步规范定点医药机构服务行为,促进合法合规经营,维护参保群众权益2024年第一季度,经办机构通过智能审核、病历抽审、现场检查等方式,对医疗机构产生的医保费用进行严格把关,按照协议扣款共计212462.61元。二是强化监督检查。通过开展重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治、回头看专项检查、分解住院专项检查等专项检查行动,综合运用协议处理和行政处罚手段,严肃整治定点医疗机构不合理收费、不合理用药、不合理诊疗行为,进一步规范医保基金使用秩序。2024年第一季度,共追回违规医保基金634915.69元。三是推进监管智能化。充分运用省局智能监管子系统信息平台,坚持把监管环节前移,充分发挥系统事前提醒功能,进一步压实经办机构审核职责,严格按照协议管理开展智能审核,实现医保基金智能审核全覆盖。同时,依托信用中国信息平台,及时上传行政处罚等信息,不断健全完善守信激励和失信惩戒机制。四是强化基金监管合力。进一步深化与公安、卫生健康、市场监管等部门的协调联动,持续推进一案多查”,努力形成打击欺诈骗保强大合力。今年以来,我局向公安机关移送参保人欺诈骗保线索1件,在纪委监委领导下与多部门合作开展医疗领域突出问题专项检查1次,联合县市场监督管理局赴长丰县开展异地调查1次。五是扎实推进反欺诈大数据应用试点工作。制定了《泗县医保反欺诈大数据应用监管试点工作方案》,成立了主要负责人任组长的工作专班,专项推进试点工作。同时在市局领导下,结合试点工作开展了超长住院数据核查、分解住院专项检查,同时积极探索如何开展低标入院检查。六是强化异地就医管理。加强异地就医费用监控,2024年第一季度,我局发送血友病患者情况协查函2件,赴长丰县异地实地核查1次。

(四)持续加强医保精细化管理,建设规范医保。

一是加强基金绩效管理。全面实施预算绩效管理,强化绩效评价和结果运用。落实基金运行定期分析制度,强化分析研判和风险预警;二是强化经办服务规范化。持续加强行风建设,严格落实相关要求,以医保经办规范建设为抓手,统一政务服务事项清单,加强审核结算,不断提升医保经办服务规范化水平;三是积极推进异地结算工作。全面落实异地就医相关政策,及时审核异地就医网上备案稳步提高异地就医直接结算率四是扎实做好医保信访工作。坚持和加强党对信访工作的全面领导,建立定期研究解决重点信访问题机制,压实责任,完善信访矛盾排查化解机制,推动具体任务落实落地

(五)提升医保便民服务质量,建设智慧医保。

一是扎实推进医保标准化、信息化建设。认真落实医保目录更新和医保信息编码贯标实施,按时报送贯标相关材料,及时准确上传医保结算清单,不断提升医保信息业务编码工作质量。同时持续推进医保电子凭证应用,加快推进医保信息编码全场景应用;二是推进医保智慧化建设。积极推进医保服务网上办”“掌上办”“自助办,不断提高经办信息化水平。

持续优化创新服务,建设惠民医保。

一是加强基层经办服务网络建设。积极推动“千村引领、万村升级”工程在医保领域落实落细,建立四级基层医保经办服务网络,将医保经办服务延伸至村(社区)服务末梢,实现医保业务“就近办”。二是积极推进异地就医直接结算工作,简化流程,创新便民举措。将原来的8小时制异地就医人工备案热线,调整为“7×24”小时智能语音服务热线,支持人同时在线,节假日也可正常使用,做到全天在线、心服务三是加强医保工作宣传。紧紧围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传,不断加强医保宣传和舆论引导

二、存在问题

1.医保基金协同监管不足,各相关部门间联动凝聚合力和查处违法违规行为的力度不足。

2.经办体系建设还有待于进一步加强。存在编制少、人手缺、股室设置不健全情况,机构运作模式支撑医保强大职能还存在一定困难。经办服务能力还需进一步提升。部分人员身兼数职,不能更好的适应新时代医疗保障事业发展的要求和人民群众的需求。

三、下一步工作计划

一是积极稳妥推进医保支付方式改革,确保取得实实在在的成效不断满足人民群众日益增长的医疗保障需求。

二是强化基金监管创新监管方式,健全机制,织密扎牢医保基金监管网

三是优化医疗保障服务规范经办服务管理流程,进一步优化改善服务质量。

四是加强医保信息化建设。不断加强与相关部门的沟通协调,通力合作,确保医保信息化各项工作扎实推进,持续提升智能化服务水平。