泗县医疗保障局2024年工作总结和2025年工作计划

泗县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，认真贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习宣传贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，学习贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话精神，紧紧围绕医疗保障工作，聚焦解决群众“急难愁盼”问题，创新服务举措，提高服务质量，实实在在为群众办实事、解难题，不断增强群众的获得感、幸福感和安全感。现将2024年工作总结和2025年工作安排报告如下。

一、工作回顾

（一）打击欺诈骗保，保持高压态势，维护基金安全。

1.认真谋划。一是制定《泗县医保基金安全监管中心2024年度工作计划表》，对全年基金监管工作进行安排部署。二是组织开展医保基金监管集中宣传月活动，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

2.多措并举。通过召开定点医药机构警示教育会、落实举报制度、自查自纠、专项检查、异地交叉互查、开展智能监管、全覆盖检查等举措，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全。

3.实效明显。2024年，共查处281家次协议医药机构，追回处罚涉及金额合计307.15万元，移交市管、卫健、公安、纪委等部门9家次，有效维护了医保基金安全。

（二）创新服务方式，优化服务环境，建设惠民医保。

1.加强政策宣传。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传，加强宣传平台建设，创新宣传形式，把服务群众同教育引导群众结合起来，加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度。2024年共计有60余篇新闻宣传和政务信息先后被新华社、新华网、中国医疗保障、安徽日报、中安在线等多家平台发布，同时荣获国家医保局“医保好声音”宣传大赛县区级二等奖。

2.优化医保服务。一是扎实推进医保标准化、信息化建设。认真落实医保目录更新和医保信息编码贯标实施，同时持续推进医保电子凭证应用，加快推进医保信息编码全场景应用。二是推进医保智慧化建设。积极推进医保服务“网上办”“掌上办”“自助办”，实现“数据多跑路、群众少跑腿”，不断提高经办信息化水平。三是打造暖心便民医保。通过精简经办业务流程、高频服务事项下沉、开展“局长走流程”活动、出台多项便民新举措等措施，实现了群众的事“就近办”、“有人办”、“暖心办”、“便捷办”。四是全力推进药品集中采购工作，确保群众用药实惠。今年以来，我局持续加大工作力度，强化督导检查，确保集采政策落到实处。目前，所有批次的集中带量采购药品任务量已全部顺利完成。同时全力推进集采药品进药店，目前我县已有7家药店提供集采药品零售服务，方便群众就近购买集采药品。五是规范医疗服务价格管理。督促指导各级公立医疗机构按级别、遵事实，准确对标各项目价格，规范医疗服务项目收费。同时做好自主定价医疗服务价格项目申报工作，目前已全部完成24项公立医疗机构自主收费项目备案申报。积极开展医疗服务价格巡查工作，促进辖区医疗服务价格规范化管理，不断提升医疗机构管理能力和质量水平，维护参保群众合法权益。六是高效办成一件事。今年以来，泗县医保局以“高效办成一件事”为重要抓手，积极落实新生儿“出生一件事”办理事项，实现10种门诊慢特病费用跨省结算，对生育津贴发放、医保在职退休、6种门诊慢特病、基本医保参保职工普通门诊就医结算等8项业务，实行免申即享，显著提升了服务效率与群众满意度。

3.巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。紧紧围绕基本医疗保障，解决贫困人口因病致贫、因病返贫问题。一是完善特殊困难群体分类资助参保政策，建立健全居民医保稳健可持续筹资机制，实现基本医保全覆盖。2024年为困难群体代缴参保款1588.86万元，全县脱贫户、监测户享受基本医保报销3.50万人，发生医疗总费用18489.27万元，基本医保基金支付10798.91万元；二是完善大病保险制度。通过降低起付标准、提高报销比例、取消封顶线等举措对特困人员、低保对象等实行倾斜支付，增强大病保险补充保障功能。2024年脱贫户、监测户大病保险补偿受益1347人，补偿1723.90万元；三是夯实救助托底。积极完善统一规范的医疗救助制度，有效解决困难群众医疗负担，防止因病致贫返贫。2024年救助脱贫户、监测户8528人次，救助金额1962.45万元；四是建立监测预警机制。定期将医保结算系统中经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的参保人口进行监测，确保困难家庭得到及时救助。2024年对5685人开展预警监测。

4.做好医保民生实事。加强医保民生工程工作调度，明确责任，强化工作安排部署。2024年我县城乡居民参保工作在全市率先圆满完成，得到上级部门的充分肯定。2025年城乡居民医保参保正在积极推进，目前全县已参保73.58万人，参保率为98.64%，在全市位居前列。

5.勇于创新，着力深化医疗保障改革。持续推进“日间病床”、DIP、职工医保门诊共济保障等改革试点工作，确保医疗保障改革健康持久推进下去，不断增强人民群众健康福祉。

（三）打造廉洁、务实、高效医保。

1.加强政治业务学习，提升自身能力。认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想、二十大精神、习近平总书记考察安徽重要讲话精神、医疗保障法律法规和相关业务知识等，筑牢思想防线，树立服务新形象。

2.加强党风廉政建设和反腐败斗争，推进全面从严治党。建立健全各项规章制度，落实党风廉政建设主体责任，坚定不移地开展纠正“四风”和反腐败斗争。认真落实全面从严治党主体责任,努力创造经得起检验的实绩。

3.严守纪律规矩，继续推进全面从严治党。加强医保队伍建设，以党的政治建设为统领，加强党组织建设。认真落实全面从严治党主体责任。深入开展党纪学习教育，强化作风建设，树立干事创业、清正廉洁、敢于担当、为民服务的良好形象。

二、存在主要问题及原因分析

1.经办体系建设还有待于进一步加强。存在编制少、人手缺、股室设置不健全情况，机构运作模式支撑医保强大职能还存在一定困难。经办服务能力还需进一步提升。部分人员“身兼数职”，不能更好的适应新时代医疗保障事业发展的要求和人民群众的需求。

2.基层医保服务存在短板。基层医保服务在人员编制、信息化建设及政策宣传等方面存在不足，影响了医保政策的落地实施和群众满意度的提升。

三、2025年工作安排

（一）深化医保政策宣传，提升公众认知与满意度。充分利用现代媒体矩阵，包括电视、广播、互联网、社交媒体以及线下宣传活动等多元化渠道，以通俗易懂、生动形象的方式，深入浅出地解读医保政策的核心内容与惠民举措。特别是要加大对无病参保重要性的宣传力度，通过案例分享、专家解读等形式，增强公众的风险防范意识与互助共济精神，让“人人为我，我为人人”的理念深入人心，从而提高政策知晓率与群众满意度。

（二）强化部门协同，共筑医保发展新高地。加强与财政、卫健等相关部门的沟通协调，建立定期会商机制，共同研究解决医保工作中遇到的难点与瓶颈。通过优化资源配置、提高参保率、扩大筹资规模等措施，有效增强医保基金的抗风险能力，为医保制度的稳健运行提供坚实支撑。同时，推动信息共享与数据互联互通，实现跨部门业务的无缝对接，提升医保服务效率与质量。

（三）强化医保资金监管，守护百姓“救命钱”。建立健全医保基金监管机制，构建全方位、多层次的监管体系。加大对医共体内部各医疗机构的监管力度，通过定期巡查、随机抽查、专项检查等手段，严厉打击欺诈骗保行为，规范医疗服务行为。同时，引入绩效考核与奖惩机制，激励医疗机构合理诊疗、节约医疗资源，提高医保基金的使用效率与效益。

（四）深化医保付费方式改革，促进医疗资源优化配置。积极推进DIP（按病种分值付费）等复合医保付费方式改革，与医共体建设紧密结合，形成科学合理的付费机制。通过精细化管理与数据分析，引导医疗机构优化诊疗流程、提升服务质量，实现医疗资源的合理配置与高效利用。同时，加强对医保基金使用情况的实时监测与分析，及时发现并应对潜在风险，确保医保政策的精准实施。

（五）强化基层医保队伍建设，打造便民服务新标杆。进一步完善医保服务网络体系，明确基层医保网格员的职责与任务。通过定期组织培训、考核与激励等措施，不断提升基层医保服务人员的业务能力与服务水平。同时，推动“互联网+医保”服务模式创新，利用大数据等现代信息技术手段，为基层群众提供更加便捷、高效的医保服务体验，真正实现“零距离”服务基层百姓。