【2025年一季度重点工作落实情况】泗县2025年第一季度医疗保障工作总结

2025 年第一季度，泗县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入学习贯彻习近平总书记对安徽作出的系列重要讲话指示批示精神，积极贯彻新发展理念，奋力推动医疗保障事业高质量发展。现将工作汇报如下。

一、主要做法

1.深入实施全民参保行动：采取“线上 + 线下”相结合的方式，通过发放宣传单、张贴海报、广播、“百姓热线”、微信、流动电子屏幕等多种渠道，全方位宣传医保惠民政策，提高群众医保政策知晓率，引导群众积极参保。目前，我县低收入人口和脱贫人口参保率保持在 100%，实现应保尽保。

2.规范落实大病保险和医疗救助制度：加强制度运行绩效评价，确保救助对象应保尽保、应助尽助。2025 年第一季度，对经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担开展预警监测，及时将符合监测对象条件的人员纳入管理范围，确保困难家庭得到及时救助。

3.巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接：围绕基本医疗保障，落实分类资助参保缴费政策，实现参保动态全覆盖，解决贫困人口因病致贫、因病返贫问题。

（二）不断深化医药服务供给侧改革，建设价值医保

1. 扎实推进医保支付方式改革：落实上级医保部门医保支付方式改革实施方案及有关配套政策，高标准推进各项医保支付方式改革工作。

2.认真落实医疗服务价格动态调整机制：做好国家新版药品目录落地使用工作，及时维护药品目录数据库，指导定点医药机构做好对照更新工作。

3.深入推进集采成果落地执行：加大对医疗机构落实集采政策的监管力度，加强政策培训，坚持定期监测和检查。

（三）持续保持基金监管高压态势，建设法治医保

1.加强两定机构协议管理：规范定点医药机构服务行为，促进合法合规经营。2025 年第一季度，经办机构通过智能审核、病历抽审、现场检查等方式，对医疗机构产生的医保费用进行严格把关。

2.强化监督检查：开展重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治、“回头看”专项检查、分解住院专项检查等专项检查行动，严肃整治定点医疗机构不合理收费、不合理用药、不合理诊疗行为。

3.推进监管智能化：运用省局智能监管子系统信息平台，坚持把监管环节“前移”，发挥系统事前提醒功能，实现医保基金智能审核全覆盖。依托信用中国信息平台，及时上传行政处罚等信息，健全守信激励和失信惩戒机制。

4.强化基金监管合力：深化与公安、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，推进“一案多查”，形成打击欺诈骗保的强大合力。

5.扎实推进反欺诈大数据应用试点工作：制定《泗县医保反欺诈大数据应用监管试点工作方案》，成立工作专班，开展超长住院数据核查、分解住院专项检查，探索低标入院检查。

1.加强基金绩效管理：全面实施预算绩效管理，落实基金运行定期分析制度，强化分析研判和风险预警。

2.强化经办服务规范化：加强行风建设，统一政务服务事项清单，加强审核结算，提升医保经办服务规范化水平。

3.积极推进异地结算工作：全面落实异地就医相关政策，及时审核异地就医网上备案，稳步提高异地就医直接结算率。

4.扎实做好医保信访工作：建立定期研究解决重点信访问题机制，压实责任，完善信访矛盾排查化解机制。

（五）提升医保便民服务质量，建设智慧医保

1. 扎实推进医保标准化、信息化建设：落实医保目录更新和医保信息编码贯标实施，按时报送贯标相关材料，及时准确上传医保结算清单，推进医保电子凭证应用，加快医保信息编码全场景应用。

2.推进医保智慧化建设：推进医保服务“网上办”“掌上办”“自助办”，提高经办信息化水平。

（六）持续优化创新服务，建设惠民医保

1.加强基层经办服务网络建设：建立四级基层医保经办服务网络，将医保经办服务延伸至村（社区），实现医保业务“就近办”。

2.积极推进异地就医直接结算工作：简化流程，创新便民举措，将异地就医人工备案热线调整为“7×24”小时智能语音服务热线，支持多人同时在线。

3.加强医保工作宣传：围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传，加强医保宣传和舆论引导。

二、存在问题

1.医保基金协同监管不足：各相关部门间联动凝聚合力和查处违法违规行为的力度仍需加强。

2.经办体系建设有待进一步加强：存在编制少、人手缺、股室设置不健全情况，机构运作模式支撑医保强大职能存在一定困难，部分人员“身兼数职”，不能更好地适应新时代医疗保障事业发展要求和人民群众需求。

三、下一步工作计划

1.推进医保支付方式改革：积极稳妥推进医保支付方式改革，确保取得实效，满足人民群众日益增长的医疗保障需求。

2.强化基金监管：创新监管方式，健全机制，织密扎牢医保基金监管网。

3.优化医疗保障服务：规范经办服务管理流程，进一步优化和改善服务质量。

4.加强医保信息化建设：加强与相关部门沟通协调，确保医保信息化各项工作扎实推进，持续提升智能化服务水平。