泗医保秘〔2025〕1号（宋敏）关于对泗县第十八届人民代表大会第四次会议建议的答复

关于对泗县第十八届人民代表大会第四次会议第48号建议的答复

宋敏代表：

您提出的“关于进一步加强乡镇医疗保险征缴报销监督的建议”，现答复如下：

一、关于“县政府及相关部门优化医保缴费任务分配，明确户籍人口数，充分考虑农村外出务工人口、乡镇常驻人口逐年流动等情况，按时更新医保任务数据库，消除偏差，完成医保收缴任务这项绩效考核硬性指标，杜绝恶性竞争现象”的回复。

为确保2026年居民医保征缴成效，合理确定全县各镇、街道目标任务，医保局做到以下三点：一是建立参保底数台账。突出“摸清底数”，根据辖区人口数以及上年度参保情况，建立健全居民参保信息数据库，全面推进全民参保计划，织密织牢医疗“保障网”；二是建立特殊群体参保台账。突出“目标导向”，各相关部门推送的特殊群体名单按照就高不就低原则建立特殊群体参保台账，实现特殊人员参保资助待遇“免申即享”，确保特殊困难群体100%参保；三是建立未参保人员台账。突出“精准识别”，做实信息数据比对、缴费状态推送，及时掌握未参保人员的名单，有针对性地开展宣传和征缴工作。

二、关于“进一步完善乡镇卫生院医保异地办理和本地代办制度，简化办理手续，满足农村外出务工人员和外地居住人员参保需求。乡镇卫生院及下属卫生室要规范小病报销流程，合理使用预存金额，避免小病大报现象，同时做好群众医保报销政策解释工作，设立专职工作人员，解答群众报销难题。”的回复。

（一）完善医保异地办理和本地代办制度，提升参保服务便捷性

一是设立代办点。在每个乡镇为民服务中心设立医保窗口，每个村党群服务中心设立医保代办点，明确镇为民服务中心医保服务窗口能够提供12项医保服务清单，村党群服务中心医保服务窗口能够提供8项医保服务。

二是明确业务范围。对医保异地办理和本地代办流程进行全面梳理，精简不必要的证明材料，将多项办理环节进行整合。通过信息化手段，搭建线上办理平台，农村外出务工人员和外地居住人员可通过手机APP、医保信息平台等渠道，办理参保缴费、慢特病申请、参保证明打印、报销凭证查询打印等业务，提高经办效率，减少参保群众返奔波。

三是开展业务培训。通过对代办点人员通过线上线下开展医保业务培训，安排业务能力强、服务态度好的工作人员负责医保代办工作，提升代办服务水平，确保参保群众能享受到高效、便捷的代办服务。

（二）规范小病报销流程，杜绝小病大治现象

一是建立共审机制。在县医院、中医院成立医共体办公室，抽调专业审核人员，对乡镇医院、县级医院住院、日间病床、中医适宜技术出院病历进行全覆盖审核，对小病住院行为进行审核扣款，控制医疗机构小病大报现象。

二是深化医保基金支付方式改革。通过对医保基金支付进行改革，实行按病种分值付费（DIP），促进医疗机构规范收治，合理诊疗，减少小病大报，过度医疗情况。

三是利用信息化手段提升监管效果。通过医保信息化手段，开通医保智能监管子系统，开展事前提醒、事中审核、事后扣费，对小病住院、分解住院行为通报。

（三）加强医保报销政策宣传与解答，提升群众满意度

一是加强媒体宣传。充分利用微信公众号、政府网站、等媒体平台，发布医保政策解读文章、视频等，提高政策宣传的覆盖面和影响力，提高政策知晓率。

二是开展线下宣传。制作宣传折页在医保报销窗口发放。在各定点医药机构醒目位置制作政策宣传展板，提高政策知晓率和满意度。

三是利用人工智能宣传。开通医保咨询服务热线0557-7312345，配合人工智能（deepseek）提供24小时不间断的电话咨询服务，扩大参保群众咨询服务途径。

四是设立咨询服务窗口。在医保经办机构、定点医药机构设立医保咨询窗口，配备专业人员，解答参保群众政策咨询，提供面对面咨询服务。

办复类别：A类

联系单位：泗县医疗保障局

联系电话：7019773

泗县医疗保障局

2025年4月22日