泗县新型农村合作医疗2017年补偿方案

    一、指导思想

    以安徽省卫生和计划生育委员会、财政厅《关于印发安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案2016版的通知》（皖卫基层〔2015〕25号）、省农合办《关于做好2016年前重点工作的通知（皖农合医〔2016〕103号）、《泗县人民政府关于印发泗县健康脱贫工程实施意见的通知》（泗政秘〔2016〕145号）、《泗县人民政府办公室关于印发泗县贫困人口综合医疗保障制度实施方案的通知》（泗政办发〔2016〕66号）及县域医疗服务共同体试点工作有关文件的精神为指导，结合上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在确保基金运行安全情况下，引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，保障参合农民受益最大化，切实提高建档立卡贫困人口的医疗保障水平，努力缓解参合农民因病致贫、返贫现象的发生。

二、基本原则

（一）着力落实“基层首诊、急慢分治、双向转诊”原则，减少住院病人外流。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫、返贫现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

    三、基金用途

    新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。基金对二类疫苗一律不予补偿。非医疗机构发生的医药费用、医疗机构发生的非医药费用、省内非新农合定点医疗机构发生的医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

新农合当年筹集基金与历年度结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：

1.风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。

2.门诊补偿基金。按当年统筹基金的20%切块。含普通门诊、常见慢性病门诊、特殊慢性病门诊、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等补偿基金。

3.大病保险基金。原则上按人均30元安排，大病保险补偿政策另文规定。

4.住院补偿基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除当年结余基金、门诊补偿基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

5.当年结余基金（含风险基金）。当年基金结余不超过当年筹集基金的15%。累计结余不超过当年筹集基金的25%。

四、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2016年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫计委评定为“三级医院”的县级医院；2016年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2016年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。其他无法对应前四类的医疗机构参照Ⅴ类执行。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。

五、住院补偿

   （一）普通住院补偿

    1、省内普通住院补偿

    （1）起付线。

Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。

有关说明：

 ① 上年度次均住院医药费用与可报费用占总费用的比例，统计各定点医疗机构2015年度第四季度至2016年度前三季度的平均数。Ⅰ、Ⅱ医疗机构系数X为13，Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X为15，Ⅴ类医疗机构系数X为25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。

②Ⅰ类医疗机构起付线由经办机构自行测算。省农村合作医疗管理办公室统一计算公布Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线。

③多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象、低保户、计生特困家庭免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。

（2）补偿比例

在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：

基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，在任何情况下（按病种付费病人除外），由新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。

（3）住院保底补偿

保底补偿（是一种补救性的措施）是指在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与减去起付线后的医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。住院费用段5万元以下部分保底55%，5万元以上部分保底65%。

（4）封顶线

参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）为30万元。

2、省外普通住院补偿

（1）在省外非预警医院住院，起付线按当次住院费用的25%计算（最低1000元，最高1万元）,政策范围内医药费用补偿比例按省内Ⅳ类医疗机构补偿比例执行（即75%）。在我县周边省外县外非政府办、非营利性医疗机构住院其补偿政策参照省外非预警医院住院补偿规定。

（2）在省外预警医院住院。起付线计算方法同省外非预警医院，其真实合理的住院可报费用按40%予以补偿。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；首次申报住院补偿时，经办机构履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情，在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院不执行保底补偿政策，不享受“大病保险”待遇。省外预警医院名单由省卫计委公布，我县将根据运行情况适时增补及时公布。

（二）住院分娩补偿

 参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。妊娠或分娩合并症、并发症，执行住院保底补偿，不再享受定额补助。

（三）按病种付费住院补偿

    实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数，县内按病种付费不计入药占比、次均费用。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定，新农合基金支付比例原则上在40-85%范围内。

（四）意外伤害住院补偿

    1.对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），新农合基金不予补偿。

    2.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上人民政府相关部门出具的情节证据。

 3.申请意外伤害住院补偿均须提供患者身份证、当次意外伤害住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章）和伤情证明等材料，供新农合意外伤害经办机构调查备用。

 4.对调查后无他方责任的意外伤害，其住院医药费用中的起付线以上的部分，按55%的比例给予补偿，年度封顶4万元。

 5.兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、身份证证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用等情况公示半个月。

 6.意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行，不需再次调查公示，只需提供首次意外伤害新农合报补单（加盖原结报单位印鉴章）。

 7.县内新农合定点医疗机构外伤住院费用纳入“住院次均费用”考核。

 8.意外伤害补偿工作由商业保险公司承办，泗县农合中心负责监管，各新农合定点医疗机构积极配合。

 9.意外伤害住院补偿不实行即时结报。

    六、门诊补偿

 （一）常见慢性病门诊补偿

常见慢性病门诊补偿不设起付线，其费用的补偿比例为60%。封顶线为3000元。可以随时结报，也可以每季度结报一次。常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肾病综合征、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病、重症肌无力、脊髓空洞症、股骨头坏死、干燥症、系统性红斑狼疮。

    （二）特殊慢性病门诊补偿

 特殊慢性病门诊费用补偿不设起付线，按其可补偿费用参照同类别医院住院补偿政策（含保底补偿）执行。

 特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏病术后、血管支架植入术后、肝豆状核变性、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、骨髓异常增生综合症、膜性肾炎、垂体性尿崩症、耐多药性肺结核、粒细胞缺乏症等。  

 上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

（三）普通门诊补偿

 1、门诊统筹定点为村卫生室及乡镇卫生院，起付线为3元，每次门诊可补偿的医药费用补偿比例为60%。村卫生室门诊一般诊疗费一次补偿5元，个人自付1元。乡镇卫生院门诊一般诊疗费一次补偿8元，个人自付2元。

 2、当日补偿封顶，村卫生室及乡镇卫生院分别为22元、25元（不含门诊一般诊查费）。

 3、一年内以户为单位，参合农民就诊次数上限为该户人数的12倍。一年内以乡镇为单位,参合农民年度就诊次数上限、一般诊疗费使用以乡镇为单位设置,原则上分别不超过该乡镇当年参合人口总数的1.6倍、1.5倍。

 4、严格管理门诊统筹基金，实行县级管理，乡镇卫生院独立核算，包干使用门诊统筹基金。原则上当年用完，超支不补。

（四）大额普通门诊补偿

 对于不属于慢性病或特殊慢性病范畴的，个人在二级以上医疗机构（非预警医院）普通门诊费用（不包括健康体检费用）年度累计达到1000元的，设置200元的起付线，按55%比例补偿，封顶线为3000元。 

七、转诊

（一）县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。

（二）转诊到省内省市级医院就诊。经县人民医院、县中医院转诊的，政策性补偿比例提高5个百分点；未经转诊的（急诊急救除外），政策性补偿比例下调5个百分点。

（三）转诊到省外医疗机构就诊。经县人民医院、县中医院转诊的，享受正常政策性补偿比例；未经转诊的（急诊急救除外），政策性补偿比例下调10个百分点。

（四）保底补偿者和以下三类情形之一的患者除外：

1、在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合补偿记录。

2、因急诊、急救在省外或省内医院就近住院。

3、省内外务工或省内外常住人员在省内外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

八、其他补偿

（一）农村建档立卡贫困人口补偿

  1、门诊补偿。

（1）普通门诊。贫困人口在县域内医疗机构门诊就诊,免起付线，在年度限额内实际补偿比70%，其余30%政府兜底。年度报销次数、补偿限额等提高至普通人口的2倍。

（2）常见慢性病门诊。贫困人口在县域内医疗机构门诊就诊，免起付线，在年度限额内按病种实际补偿比75%，其余25%政府兜底.

（3）特殊慢性病门诊。贫困人口在省内医疗机构门诊就诊，免起付线，参照就诊医疗机构住院补偿政策执行。原基本医保个别病种较高补偿待遇政策继续执行。

2．住院补偿。

（1）起付线。贫困人口在县域内乡镇卫生院、县级定点医疗机构、宿州市市级医疗机构、安徽省省级医疗机构住院，起付线分别为100元、300元、500元、1000元；符合基本医保免起付线人群继续免起付线；年度内特殊慢性病患者在同一医疗机构多次住院的只计一次起付线。

（2）补偿比例。贫困人口在县域内乡镇卫生院、县级定点医疗机构、宿州市市级医疗机构、安徽省省级医疗机构住院治疗的合规医药费用补偿比分别按85%、75%、65%和60%比例执行。特殊慢性病住院治疗及按要求逐级转诊的，保底补偿比例分别提高5个百分点。

（3）封顶线。住院（含特殊慢性病门诊）补偿年度累计封顶线为30万元。大病保险及目录内重大疾病按病种付费补偿不列入年度封顶线计算基数。

 3．重大疾病按病种付费。

      贫困人口患目录内重大疾病，在省内省级、宿州市市级定点医疗机构住院治疗实行按病种付费，基金补偿比提高到70%。省、市级医疗机构按病种付费定点医院、定点病种、费用定额、特殊病例、结算流程等规定与基本医保保持一致。

 4、大病保险补偿。

大病保险起付线降至0.5万元，起付线至5万元、5万至10万元、10万元以上各段合规费用补偿比例分别为60%、70%、90%。大病保险制度的其他规定继续执行。

    （二）2017年度新生儿补偿。鼓励家长为预期在参保年度出生的新生儿提前缴纳参合款，新生儿在本年度医药费用补偿政策同前文；筹资时未随父母参合2017年新生儿，其补偿待遇随父母享受新农合保底补偿，自第二年起按规定缴纳参合费用。

（三）新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。

 （四）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2016年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。

 （五）省物价部门规定可单独收费的医用材料。除外新农合规定不予支付的医用材料， 单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。

  （六）院外检查、住院前检查、急诊费用。参合患者在住院期间因缺乏相应检查设备或者住院前三天与当次住院疾病相关的检查费用及门诊急诊费用，纳入当次住院报销。

  （七）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。14周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为60%。

    （八）计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）文执行。计划生育特殊困难家庭指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。

  （九）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。

  （十）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭住院发票原件申请补偿，不得重复报销。

  （十一）控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。

  （十二）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

（十三）严格控制“三费”过快上涨。

1、“三费”同比涨幅控制指标。2016年度“三费”占比≥65%的医疗机构，2017年度“三费”同比涨幅控制1%以内。2016年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，2017年度“三费”同比涨幅控制在3%以内。2016年度“三费”占比≤55%的医疗机构，2017年度“三费”同比涨幅控制5%以内。县域医疗服务共同体牵头单位做好“体”内医疗机构“三费”自我控制，将任务分解到各体内各医院。

2、超过“三费”控制涨幅以上的部分，从总额预算中扣减。扣减计算公式：经办机构不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5）%×某季度该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。

3、省、市级新农合定点医疗机构 “三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布，县农合中心执行并落实县域内医疗机构“三费”控制政策。

（十三）县外省内非政府办医疗机构住院费用按保底政策执行。           

九、有关要求

（一）本方案自2017年1月1日起生效。2017年住院患者报补材料原则上到2018年3月31日截止报销。

（二）《泗县人民政府办公室关于印发泗县新型农村合作医疗2016年补偿方案的通知》（泗政办发〔2015〕66号）于本方案生效之日废止。

（三）以前新农合政策文件规定中，与本方案不一致的，以本方案为准。

（四）本方案将根据实际执行情况，必要时作适当调整。

（五）县内各定点医疗机构要切实加大本方案宣传力度，尤其是转诊转院要履行告知手续。

（六）本方案由泗县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

附件：

1、《2017年泗县新农合县内定点医疗机构起付线》

2、《2017年县外省内主要医疗机构起付线》