泗县医保局：监管从“传统人工”迈向“数据智能”

近年来，泗县医保局抓住医保基金监管从传统监管向智能监管转型的历史性机遇，深化拓展大数据智能分析技术在医保基金监管工作中的应用，实现从“人工经验”转向“数据智能”导向，有效解决监管资源不足、专业瓶颈、问题隐蔽以及技术落后等问题，不断提升监管效能，守好人民群众“看病钱”“救命钱”。

立足监管形势，激发现实需求。当前，基金监管形势严峻，医保基金监管任务重、难度大，欺诈骗保手段层出不穷，骗保花样不断翻新，骗保行为隐蔽性更深、专业性更强。传统的监管方式、手段、技术已不能适应医保基金监管日益严峻的形势。泗县医保局按照加快推进医保基金监管制度体系改革要求，充分发挥“数据智能”的高速性、价值性、真实性，加强大数据智能分析技术在基金监管领域的应用，从海量数据中提取出有价值的信息，提供了医保监管转向数据智能提供了现实需求。

利用统一平台，夯实数据基础。充分利用全国统一建成的医保信息平台，上线定点医药机构和医保经办机构产生的参保信息、就医购药信息、机构信息等医保数据，夯实县域层面的医保大数据基础，提高了医保信息的真实性、准确性和全面性，为医保基金监管大数据智能分析技术的广泛应用提供了有力的数据支撑。通过全域梳理、深度挖掘价值信息数据，对不合理诊疗及用药、虚假住院、DIP套高等医保违法违规行为进行审核、甄别，实现定点医药机构事前提醒、医保经办机构事中审核和医保行政部门事后监管等全过程智能监控的目标。

消除数字鸿沟，破解监管难题。2024年，全县享受住院和门诊待遇1亿多人次，结算明细形成海量信息。依靠数据智能技术开展聚类分析和降维简化，消除互有关联，庞大、多维而复杂的信息数字鸿沟，保持大数据原有价值。传统人工核查方式费时费力，住院病历由病案首页、入院记录、病程记录、出院记录等主体组成，又包含各类检查检验结果、治疗和护理记录等多要素，仅依靠传统人工手动逐页翻阅，不仅耗时高、效率低，也难以发现有价值的信息线索。依托大数据智能分析技术，从海量数据中提取出有价值的信息，有效破解传统人工核查发现难、效率低的难题，对提升基金监管效能具有重要促进作用。