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2月12日，国家医保局局务会审议通过《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，《实施细则》于2026年4月1日起正式施行。结合今年医保基金安全宣传月活动，下面我就《实施细则》制定落实的相关情况向大家作简要介绍。

《实施细则》共5章46条，主要内容包括：

第一章总则。明确立法依据和医保行政部门监管职责。要求各级医保行政部门依法查处医保领域违法违规行为，加强对服务协议订立、履行情况的监督，加强智能监管，健全各方参与的基金使用监管体系。

第二章关于基金使用。明确医保经办机构职责、协议管理措施、定点机构和参保人的权利义务等内容。细化规定了医保经办机构的职责范围，设定了定点机构在报送信息数据、做好支付管理、公示违规行为等方面义务，强化了定点机构提请行政部门协调处理的救济机制。

第三章关于监督管理。明确部门协作监管、异地监管协同、定点机构信用管理、定点机构人员支付资格管理等内容。细化规定了定点机构和参保人拒不配合调查的情形认定及后续处理方式，暂停定点机构结算、暂停参保人联网结算情形下相应费用的处理方式。

第四章关于法律责任。集中细化规定了违法行为的主客观认定标准、处罚裁量基准、行刑衔接等内容，特别是对基金损失计算及时点、支付方式改革下的违法行为认定、药品耗材追溯码追责适用、首违慎罚、轻微不罚等基层实践较为关注的问题进行明确。

第五章附则。明确长期护理保险参照适用，裁量基准等由省级以上医保行政部门另行规定。

《实施细则》的颁布实施，有利于提高医保基金监管精细化水平，有利于更好地打击违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为，提升医保治理效能。国家医保局将以《实施细则》颁布实施为契机，制定完善相关配套行政规范性文件，进一步规范基金监管，提升基金监管质效。

2.提问及发布

（1）泗县人民政府网提问：《“十四五”全民医疗保障规划》提出了公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保五大核心目标，此次出台《实施细则》，是实现五大核心目标的重要举措，请问《实施细则》在精准打击欺诈骗保、维护医保基金安全方面，做了哪些细化规定？

（泗县医保局基金监管股股长凌峰回答）这次出台的《实施细则》，对监管中遇到的比较典型的突出的问题进一步予以细化，为严厉打击欺诈骗保提供更加有力的法律武器。

第一，重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。一是对于定点医药机构，《实施细则》第二十五条规定，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。第二十八条规定，存在条例第三十八条规定的违法情形，且通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药的,应当认定为存在骗保目的。二是对于个人，《实施细则》第三十二条第二项规定，明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。

第二，重点打击倒卖“回流药”等问题。一是对于定点医药机构，《实施细则》第二十七条第一项规定，定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保。第二十六条规定，定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。我们在监管中曾发现，有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药，而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续，就直接配合开药，这就属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”，可以认定为骗保。二是对于药贩子等职业骗保人，《实施细则》第三十一条第四项规定，个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的，可以认定存在以骗保为目的。三是对于参保人员，《实施细则》第三十条规定，参保人员将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定属于《条例》规定的转卖药品行为。第三十一条第三项规定，个人在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，可以认定存在以骗保为目的。此外，《实施细则》第三十条第二款明确，药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。

第三，细化常见的个人骗保有关情形。一是通过造假骗取医保待遇。《实施细则》第三十二条规定，提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医保待遇的，可以按照欺诈骗保进行处罚。二是出租、出借本人医疗保障凭证并非法获利。《实施细则》第三十一条第五项规定，将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的，可以认定为存在以骗保为目的。三是冒名享受医保待遇。《实施细则》第三十一条第一项规定，凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医保待遇的，可以认定为存在以骗保为目的。四是重复享受待遇。《实施细则》第三十一条第二项规定，故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医保经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的，可以认定为以骗保为目的。

第四，设置退出定点前的检查机制，防止利用主动解除协议或不续签协议规避监管。《实施细则》第十二条规定，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医保经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医保行政部门的要求，对医保基金结算费用开展全面核查。核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医保基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。

（2）泗县融媒体提问：定点医药机构是医保基金使用最关键的一个环节之一，欺诈骗保案件中定点医药机构骗保的主观故意难以认定也一直是医保基金监管的突出难题，请问《实施细则》是如何通过客观行为推定骗保故意，并对各类欺诈骗保行为作出明确界定与规范的？

（泗县医保局待遇保障和法规股股长陈响回答）感谢您的提问。欺诈骗保主观故意的认定一直是基金监管和执法工作的重点和难点，它既涉及监管执法行为的合规和效能，又关系到参保人切身权益的保障。《实施细则》对欺诈骗保主观故意的认定规则作了明确规定。

一是坚持“客观行为推定”原则，依法明确举证责任。

在欺诈骗保案件中，直接证明行政相对人内心“主观故意”往往非常困难。根据《行政处罚法》和最高法裁判有关意见，行政处罚对行政相对人的主观过错采取客观推定原则，即存在违法行为，推定其存在主观过错。除非行政相对人有证据足以证明没有主观过错的，不予行政处罚。

《实施细则》在法律责任章节第二十八条规定，要求首先存在《条例》第三十八条规定的分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品等客观违法事实，在此基础上若机构实施特定组织诱导行为（如虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用和提供额外财物或服务等），应当推定其具有骗取基金的主观故意。推定的合理性在于组织诱导行为本身就是主观意图的外在表现，其行为整体指向明确。当事人若主张自己无欺诈骗保的主观故意，必须自行提供充分证据，否则将承担骗保的法律责任。

二是细化骗保行为具体情形，设定违法客观行为禁区。

除了主观故意的推定规则，《实施细则》还对各类机构及其工作人员骗保行为进行了系统梳理，为执法提供了清晰的负面清单。骗保行为的具体情形有第二十五条“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的规定、第二十六条“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的规定，和第二十七条五种“其他骗取医保基金支出的行为”的规定。这些客观行为可直接认定为欺诈骗保，不适用推定规则中的证明除外豁免。谢谢。

（3）泗县发布提问：医保经办机构作为医保协议管理的重要一方，对医保基金安全使用发挥着重要守门人作用，请问《实施细则》对医保经办机构提出哪些要求？

（泗县医保局医药服务股股长贺宣书回答）谢谢您的提问。医保经办机构负责政策落地的“最后一公里”，是管理服务的第一线，是守护基金安全支付出口的“第一守门人”。《实施细则》的出台，为经办持续深入依法、准确、有力履职提供了更为明确、更具操作性的法治准绳和行动指南。《实施细则》主要从以下三个方面细化明确了经办机构履职尽责的内容：

第一，明确医保经办机构是实施医保协议管理的法定主体。《实施细则》要求，医保经办机构负责与符合条件的医药机构签订医保服务协议，实施协议管理。通过协议约定条款，行使管理职责，规范医疗服务行为。

第二，明确医保经办机构三方面具体职责内容。一是基金支付责任。《实施细则》要求，经办机构负责审核医药费用、生育津贴等，并按协议约定结算和拨付医保基金。同时明确了对定点医药机构申报的费用可采取日常审核、智能审核、抽查审核、核查检查等管理措施；对违反协议使用医保基金的行为，可采取包括督促整改、暂停拨付、追回费用、中止医药服务直至解除协议等一系列递进式的处置措施。此外，对涉嫌骗保且拒不配合调查的机构，可应行政部门要求暂停其医保结算。二是核查基金使用行为。包括核查定点医药机构履行协议、执行医保费用结算项目和标准情况，核查参保人员参保登记、待遇享受情况等。对发现的涉嫌违法行为，细化了分类处置措施：未造成基金损失的，由经办机构依据协议处理；已造成损失的，在协议处理基础上移送行政部门进行行政处罚；涉嫌骗保的，及时移送线索并另行作出协议处理。同时建立“核查前置”机制，视情况对申请退出协议的医药机构进行全面核查，防止“带病离场”。此外，细则还赋予经办机构对定点医药机构相关人员进行支付资格管理的职责。三是加强经办机构自身建设。《实施细则》要求，经办机构必须建立健全覆盖业务、财务、安全和风险的内控制度体系，并按规定公开基金收支情况，接受社会监督。

第三，明确协议双方权利义务。针对定点医药机构不履行协议的情况，经催告无效后，经办机构可作出要求其履行协议的书面决定，仍拒不履行的，可向人民法院申请强制执行。同样，如经办机构违反协议的，定点医药机构也有权要求整改、提请协调处理或提起行政复议、行政诉讼。这种双向约束机制，体现了权责对等和程序正义，保障医保服务协议在法治框架下规范履行。

（4）今日泗州提问：中央大力推进行政执法改革，全面提升执法质量、效能和监督水平。最近一段时间，医保部门也多次提到要推行“宽严相济”的监管理念，在《实施细则》中都有什么具体的体现？

（泗县医保基金监管中心副主任臧焘焘回答）在近年来的监管工作实践中，医保部门坚持宽严相济、标本兼治、综合施策的监管理念，坚持力度、硬度与温度相统一，在严厉打击欺诈骗保问题的同时，对一般违法违规问题采取分类处置的方式，取得较好的实际效果。在《实施细则》制定过程中，我们根据《行政处罚法》有关原则性规定，结合医保工作实际对相关条款进一步予以明确和细化。

一是明确医保部门实施行政处罚，应当与违法行为事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配。

二是明确轻微不罚的适用标准。《实施细则》第三十九条规定，违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。违法行为轻微是指违法行为没有造成医保基金损失，或者造成医保基金损失金额较小。及时改正是指当事人主动或者在医保行政部门规定期限内主动改正，退回违法行为造成的医保基金损失。没有造成危害后果是指违法行为未造成医保基金损失，或者造成医保基金损失的，及时主动退回且违法行为，未造成不良社会影响及其他危害后果。

三是明确首违慎罚的处理方式。《实施细则》第四十条规定，初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。初次违法是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施条例第三十八条规定的同一性质的违法行为；个人在本统筹地区两年内第一次实施条例第四十一条第一款规定的违法行为。危害后果轻微是指违法行为造成医保基金损失较小且已追回，违法行为未造成重大不良社会影响以及其他危害后果。例如，一家定点医药机构被查实存在《条例》第三十八条规定的一般违法违规行为，但造成医保基金损失较小，并已通过自查自纠等方式及时退回医保基金，违法行为未造成重大不良社会影响的，可以不予处罚。但如果这家机构两年内曾经因同一性质问题已被行政处罚或协议处理过，则不属于首次违法的情形，对这种屡查屡犯、屡教不改的问题应当严肃处罚。

下一步，对于不予行政处罚、可以不予行政处罚的具体标准以及裁量基准，国家医保局和省级医保行政部门还将做另行规定。