泗县牧原农牧有限公司年产30万吨饲料加工项目1厂2标工程“2021·11·8”一般高坠事故调查报告

2021年11月8日6时左右，泗县牧原农牧有限公司年产30万吨饲料加工项目1厂2标工程施工工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元。

2021年11月17日，宿州市安全生产委员会办公室对该起事故进行挂牌督办。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关法律法规规定，经泗县人民政府授权，2021年11月18日，成立由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、屏山镇人民政府等有关单位组成的泗县牧原农牧有限公司年产30万吨饲料加工项目1厂2标工程“2021·11·8”一般高坠事故调查组，对该起事故展开调查。事故调查组同时邀请县监察委员会派员参加，并聘请建筑施工、结构工程等方面专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、人员问询、技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并针对事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议。

 一、基本情况

（一）工程概况

泗县牧原农牧有限公司年产30万吨饲料加工项目位于宿州市泗县屏山镇境内。该项目分为两个标段，1厂1标工程施工承建单位为江苏启源建设集团有限公司，1厂2标工程施工承建单位为武汉乾盛建筑安装有限公司，中标价3861320.57元人民币。该工程施工未按规定办理建筑工程施工许可证，也未办理工程质量、安全监督手续，未委托工程监理单位进行监理。泗县住建局于2021年7月5日、9月13日分别对泗县牧原年产30万吨饲料加工项目开展了安全生产执法监督检查，并对建设单位未取得施工许可证擅自建设及施工单位安全隐患整改不到位的问题进行立案查处。至事故发生时1厂2标工程施工许可证仍未办理。             

（二）相关参建单位及工程组织实施情况

1.建设单位：泗县牧原农牧有限公司（以下简称牧原公司），成立于2017年10月31日，注册资本四亿四千万元，注册地址：安徽宿州市泗县泗城镇泗州大道农机站南30米，统一社会信用代码：91341324MA203U0Q5W，法定代表人：姜开硕，许可范围：畜禽养殖及销售，良种繁育，粮食购销，饲料加工销售，林木培育、种植及销售等。牧原公司任命郭申申（身份证号：3412821************）为泗县牧原年产30万吨饲料加工工程项目的项目主管，负责饲料厂项目建设工作。

2.施工单位：武汉乾盛建筑安装有限公司（以下简称武汉乾盛公司），成立于2003年12月22日，法定代表人：马晓东，统一社会信用代码：91420017755147801X，注册资金：1000万元，注册地址：新州区邾城街邾城花园，成立日期：2003年12月22日，建筑企业资质类别及等级：建筑工程施工总承包三级、钢结构工程专业承包三级、施工劳务资质不分等级、模板脚手架专业承包不分等级、建筑机电安装工程专业承包三级、环保工程专业承包三级、地基基础工程专业承包三级。

3.监理单位：无。

（三）施工合同签订及项目经理部组建情况

2021年8月7日，泗县牧原公司与武汉乾盛公司签订了泗县牧原公司饲料厂1厂2标总承包合同，合同期为2021年8月10日-2021年11月7日，总日历天数90天。2021年8月30日，武汉乾盛公司下发鄂启发（2021）20号文任命余斌为项目经理，无建造师执业注册资格及安全生产考核合格证，与施工合同（GF-2017-0201）中约定的项目经理不一致，且无变更手续。任命姚杰为技术负责人（同时承担安全员的职责），其他岗位人员有安全员张旭、质检员夏吉霖、施工员王卫华、劳务员黄滋州、资料员褚丽荣、材料员杜万。武汉乾盛公司项目部除项目经理余斌、技术负责人姚杰在岗外，安全员及其他人员均长期不到岗履职。

二、事故发生经过及事发前后天气情况

（一）事故发生经过

2021年11月8日6时左右，武汉乾盛公司班组组长叶小桥带领劳务工阳**、刘大成等7人到原料车间施工，阳**一人到四层楼面去取盖在设备安装预留洞口上（洞口长90CM、宽60CM）的花纹钢板，准备将该花纹钢板拿到一楼做楼梯转角平台用，在此过程中阳**从四层预留洞口处掉下并在穿过三层楼面垂直孔洞后，坠落至二楼脚手架上。

因事故现场没有监控设施，事发时现场也无其他作业人员，故根据现场勘察和调查询问当班其他作业人员，事发时四层楼面预留洞口周边有被风刮进雨水形成的积水，受降温影响结成薄冰，阳**应是在没有安全防护措施的情况下，在结冰的楼面上移动、搬取盖在预留洞口上的花纹钢板时，因鞋底打滑、身体失去平衡，不慎从洞口坠落。

（二）死亡人员情况

死者阳**，男，58岁，湖北省孝昌县小悟乡人观音村一组人，公民身份号码：42220119**********。

（三）事发前后天气情况

2021年11月6日17时12分，泗县气象局发布寒潮蓝色预报和天气预报，受强冷空气影响，从6日夜到8日白天，全县阴天有小雨，部分地区中雨，局部大雨，并伴有大风、霜或霜冻。从6日20时至8日8时，事故建设项目所在地屏山镇境内平均降雨14.7毫米，8日早晨全县最低气温在-1℃—0.4℃。

三、事故救援及善后处理情况

发现阳**坠落至二楼后，当班焊工王**（身份证号：410522************）拨打120急救电话，20分钟左右，急救车到达事故现场，将伤者送至泗县人民医院进行抢救。8日下午13点40分左右阳**经抢救无效死亡，遗体随后被送到泗县殡仪馆。9日上午遗体火化。

事故发生后，泗县牧原公司和武汉乾盛公司积极配合属地政府，做好遇难人员亲属安抚及稳定工作，主动与遇难者亲属协商事故赔偿事宜。11月9日武汉乾盛公司与阳**直系亲属签订事故赔偿协议，赔偿金额110万元。11月11日善后处置工作结束。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

1.阳**安全意识和自我防护意识不强，对洞口作业可能发生坠落的危险性、风险性认识不足，在未采取任何防护措施的条件下，冒险进行洞口盖板移动、搬取作业，是造成此次事故的直接原因之一。

2.施工单位武汉乾盛公司对洞口作业相关规定、标准、规范执行不力，未按规定在三层、四层楼面预留洞口设置安全警示标志和安全防护设施，未为作业人员配备安全防护用品和用具；未对四层楼面预留洞口周边采取防滑措施^③，是造成此次事故的直接原因之一。          

（二）间接原因

1.施工单位武汉乾盛公司安全生产主体责任和主要负责人安全生产法定职责落实不到位，未按规定建立安全生产责任制、安全操作规程及相关管理制度，未按规定设置安全生产管理机构、配备具备资格的专职安全生产管理人员，未在预留洞口设置安全警示标志和防护设施，未为作业人员配备安全防护用品和用具，未对四层楼面预留洞口周边采取防滑措施，相关技术规范和标准贯彻执行不到位；项目经理和技术负责人无相关执业资格证书，主要负责人、项目经理和负有安全管理职责的人员（技术负责人）履职不到位，未按规定落实安全检查制度、隐患排查治理制度和安全教育培训制度，未对钢结构安装分部

分项工程施工班组作业人员进行安全技术交底，未及时消除现场存在的安全隐患，是造成此次事故的主要原因。

2.建设单位泗县牧原公司未按规定履行相关工程建设审批手续，在未办理建筑工程施工许可证及施工质量、安全监督手续情况下，擅自违规开工建设，且拒不执行监管部门下达的停工整改指令；主要负责人、项目负责人履职不到位，既未委托监理单位对该建设工程安全生产实施监理，也未认真履行建设单位项目管理职责，对施工现场安全防护不到位、安全教育培训和隐患排查治理制度不落实以及施工单位项目部不按规定配备关键岗位人员、不按规定履行职责等失察失管，以包代管，是造成此次事故的重要原因。

  3.泗县住建局组织开展建筑施工安全生产专项整治不深入、不扎实，对建设单位牧原公司未批先建的行为虽发现较早，且进行立案查处，但在依法作出停工补办手续并处罚款的处理决定后，未对停工整改落实情况进行跟踪监督、限期复查，对牧原公司拒不执行监管部门下达的停工整改指令，没有采取相应的强制措施，致使违法建设行为持续发生，履行安全监管职责不到位，是造成此次事故的间接原因之一。

4.屏山镇人民政府未认真组织开展安全安全生产专项整治三年行动，未对辖区内牧原公司建设工程施工工地安全生产情况进行监督检查，安全监管存在盲区和漏洞，履行安全生产属地管理职责不到位，是造成此次事故的间接原因之一。

（三）事故性质

经调查认定，泗县牧原公司年产30万吨饲料加工项目1厂2标工程“2021·11·8”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）免于追究责任人员（1人）

阳**，武汉乾盛公司劳务工，安全意识、风险意识淡薄，冒险进行洞口盖板移动、搬取作业，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其相关责任。

（二）建议移送公安机关追究刑事责任人员（1人）

余斌，武汉乾盛公司派驻泗县牧原工程项目经理，对施工现场安全失察失管，履行项目负责人责任不力，对其涉嫌犯罪行为，建议由公安机关依法立案侦查。

（三）建议给予行政处罚人员（5人）

1.姜开硕，泗县牧原公司法定代表人，公司安全生产第一责任人，对项目工程违规未批先建承担主要责任；对发包的建设工程未按规定组织开展安全检查，履行统一协调管理责任不到位，对施工单位未按规定建立落实安全生产责任制度失察失管，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议对其处上一年年收入40%的罚款。

2.郭申申，泗县牧原公司派驻泗县牧原工程项目负责人，负责项目部全面工作，未按规定履行项目负责人安全生产管理职责、落实施工现场带班制度，对施工单位未按规定履行安全生产管理职责监督检查不力，安全管理流于形式，对事故发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处上一年年收入30%的罚款。

3.马晓东，武汉乾盛公司法定代表人，公司安全生产第一责任人，委派未取得相关执业资格证书的人员作为项目负责人和技术负责人，未对承包的泗县牧原公司年产30万吨饲料加工

项目1厂2标工程开展安全检查，履行安全生产领导责任不力，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议对其处上一年年收入40%的罚款。

4.余斌，武汉乾盛公司派驻泗县牧原工程项目经理，负责项目部全面工作，未按规定落实作业人员安全教育培训、安全技术交底制度，施工现场临边、洞口作业安全防护不到位，未及时排查处理施工现场安全隐患，拒不执行住建部门下达的停工整改指令，履行安全管理职责不到位，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处上一年年收入30%的罚款。

5.姚杰，武汉乾盛公司派驻泗县牧原工程项目现场安全负责人，未认真组织开展施工现场安全检查和作业人员安全教育培训，安全管理流于形式，对施工现场存在的风险隐患隐患组织排查不力，履行安全管理职责不到位，对事故的发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处上一年年收入30%的罚款。

（三）建议给予行政处罚单位（2个）

1.泗县牧原公司，在未办理工程质量监督和安全监督手续，未取得建筑工程施工许可证等情况下擅自开工建设，拒不执行县住建局下达的停工整改指令，履行建设单位项目安全生产管理职责不到位，以包代管，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议对其处以65万元的罚款。

2.武汉乾盛公司，安全生产主体责任落实不到位，未按规定建立安全生产责任制、安全操作规程及相关管理制度，未设置安全生产管理机构，也未配备专职安全生产管理人员，安排未取得相应执业资格的人员担任项目负责人，相关技术规范和标准贯彻执行不到位，对项目施工安全疏于管理，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议对其处以50万元的罚款。

3.对事故发生负有责任的泗县牧原公司、武汉乾盛公司及其有关责任人员涉及资质资格等方面的行政处罚，建议由县住建局依据有关规定依法进行处理。

（四）建议给予问责人员（2人）

1.韩杰，中共党员，泗县住建局承担建筑安全监管工作负责人，未认真落实建设工程安全监督职责，对事故建设项目下达的停工整改指令跟踪监督、闭环管理不到位，致使违法建设行为持续发生，对事故发生负有监管责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》 第三十九条第（二）项之规定^①，建议给予政务警告处分。

2.甄海波，中共党员，泗县住建局党组成员、分管安全生

产工作副局长，对建设工程安全生产监督、查处建设工程违法行为等工作领导、指导、督办不到位，对事故发生负有领导责任，建议责成其向泗县人民政府作出深刻书面检查。

（五）建议给予问责处理单位（2个）

1.县住建局，组织开展建设工程安全生产专项整治行动不深入、不扎实，“打非治违”手段不硬、措施不力，履行建设工程安全监管职责不到位，致使违法建设行为持续发生，建议责成县住建局向泗县人民政府作出深刻书面检查，并由县安委办对其进行约谈。

2.屏山镇人民政府，对辖区内的违法违规建设行为巡查检查不到位，履行安全生产属地管理职责存在盲区和漏洞，建议责成屏山镇人民政府向泗县人民政府作出深刻书面检查。

六、事故主要教训

（一）参建单位安全生产主体责任不落实。泗县牧原公司、武汉乾盛公司安全生产法治意识淡薄、安全管理流于形式，安全生产法律法规和相关技术标准、规范执行不力，安全风险防控和隐患排查治理不到位，建设单位以包代管，施工单位安全管理缺失。主要负责人、项目负责人、技术负责人、安全管理人员等关键岗位人员不到岗履职，未按有关规定履行安全教育培训、安全技术交底、隐患排查治理等安全管理制度，现场管理混乱，作业人员违章冒险作业。

（二）项目建设中违法违规建设问题突出。项目建设单位泗县牧原公司无视法律法规，在未办理工程质量监督和安全监督手续，未取得建筑工程施工许可证等情况下擅自开工建设。在接到住建部门下达的停工整改指令后，仍未办理相关手续，仍然违法建设。

（三）部门安全监管不到位，执法检查失之于宽、失之于软。住建部门对建设单位未办理施工许可即开工建设的行为闭环管理不到位，未采取坚决有效措施制止违法行为和移交查处，执法监督检查流于形式。

（四）属地政府开展安全生产巡查检查不到位。屏山镇人民政府对辖区建设工程施工安全重视不够，对违法违规建设行为发现制止不力，“打非治违”责任落实不到位。

七、事故防范措施和建议

（一）进一步强化事故导向和问题导向，切实加强和改进建设工程施工安全监管工作。随着工业化、城市化进程的加快，全县建设工程数量持续增长，施工安全风险高位运行。住建及其他有关建设工程主管部门、属地政府要充分认识当前建设工程领域安全生产面临的严峻形势，坚决克服麻痹思想和侥幸心理。要认真总结和吸取事故教训，针对建设工程领域存在的非法违法行为屡禁不止、参建单位安全生产主体责任不落实等突出问题，着力补短板、强弱项、抓提升。对非法违法建设、存在严重隐患、发生事故或较大影响险情以及屡查屡犯、屡改屡犯的企业，一律严格复核安全生产条件；不达条件的，要从严从重惩处，该停工整顿的坚决停工整顿，该罚款的坚决罚款，该扣证的坚决扣证，该纳入安全生产不良信用记录和安全生产诚信“黑名单”的坚决纳入。

（二）进一步规范建设工程项目管理，依法严厉查处未按规定履行法定建设程序的工程项目。住建及其他有关建设工程主管部门、属地政府要督促建设、施工、监理、设计等企业严格执行相关法律法规和标准规范，落实建设单位的首要责任和设计、施工、监理等单位的主体责任。建设单位要依法依规严格履行项目开工前的用地许可、规划许可、施工许可、委托监理、质量、安全监督等审批和备案手续，规范签订施工合同和监理合同，落实项目法人制、工程监理制、合同管理制，严禁在手续不全、项目管理机构和关键岗位人员未到位的情况下违规开工建设。

（三）进一步加大执法检查力度和频次，从严压实建设工程参建各方安全生产主体责任。住建及其他有关建设工程主管部门、属地政府要压实传导“三管三必须”责任链条，对各类安全生产非法违法行为坚持“零容忍，坚决纠正监管执法中的“宽松软”问题，切实增强监管执法的威慑力和有效性。要把建设、施工、监理、专业分包、劳务分包、租赁、安装等单位安全生产主体责任落实情况，主要负责人、项目负责人、项目总监、安全生产管理人员等到岗履职情况，模板支撑体系、深基坑、建筑起重机械、脚手架等危险性较大的分部分项工程安全管控体系落实情况，临边、洞口防护情况及高处作业人员安全防护用品用具配备、使用情况，安全教育培训和安全技术交底制度落实情况，非法转包、违法分包、以包代管等作为日常执法监督检查重点，对查出的重大隐患和严重违法违规行为，要坚决责令停工整改，跟踪落实整改措施，强化执法检查闭环管理。对拒不执行停工整改指令的，要依法采取停电、停水等强制措施；涉嫌构成犯罪的，及时移送司法机关处理。  

（四）加快推进安全生产标准化建设，不断提升建设工程施工安全本质水平。住建及其他有关建设工程主管部门要结合安全生产专项整治三年行动的推进，督促施工企业围绕安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，加大安全生产投入，深入开展建设工程施工企业和项目安全生产标准化考评工作，健全完善基坑工程、模板工程及支撑体系、起重吊装及安装拆卸工程、地下暗挖工程以及临边、洞口作业等工程重要部位和关键环节施工安全风险防控体系，落实施工安全风险自辨自控、隐患自查自治责任，推动实现建筑施工企业安全行为规范化、安全管理程序化、文明施工秩序化和现场防护标准化，切实把风险控制在隐患形成之前、把隐患消灭在事故发生之前，筑牢风险防范化解、隐患排查治理两道“防火墙”，推进建设工程安全生产治理能力提升。